PARTE 01 – PERGUNTAS FREQUENTES

O QUE É O PERIODONTO?

Em Odontologia, periodonto (do grego “perio” significando ‘em volta de’ e “odonto” significando ‘dente’) é nome dado a todos os tecidos envolvidos na fixação do dente aos ossos (maxila ou mandíbula).

 

O QUE É GENGIVITE?

O sufixo “ite” quer dizer ‘inflamação’. Portanto gengivite é a inflamação da gengiva. É causada pela placa bacteriana ou biofilme dental, uma película incolor e pegajosa que se forma continuamente nos dentes. Se a escovação e o uso do fio dental diariamente não forem suficientes para remover esta placa, ela produzirá toxinas (venenos) que podem irritar o tecido gengival, causando a gengivite, A gengivite é, portanto, geralmente causada pela higienização inadequada dos dentes (escovação incompleta e o não uso de fio dental), Se não se proceder à higienização bucal diária e corretamente por meio da escovação e do uso do fio dental, a placa bacteriana se forma e as bactérias nela contidas poderão infeccionar a gengiva causando a inflamação. O principal sinal da gengivite é gengiva extremamente inflamada, sensível, avermelhada, que sangram facilmente. Você pode notar algum sangramento durante a escovação e o uso do fio dental. Neste primeiro estágio da doença, o dano pode ser revertido, desde que os demais tecidos periodontais não tenham sido atingidos.

O QUE É DOENÇA PERIODONTAL? É A MESMA COISA QUE GENGIVITE? 

Quando a gengivite não é tratada a inflamação avança para os demais tecidos periodontais ocasionando a periodontite. Esta é, portanto, uma complicação da gengivite causando o comprometimento dos demais tecidos periodontais pelo processo inflamatório, que leva à reabsorção do osso que está ao redor das raízes dos dentes, enquanto que, na gengivite, não há dano nos tecidos periodontais além da gengiva.

Repare, então, que o termo Doença Pediodontal (DP) inclui a gengivite (que é a DP nos estágios iniciais, quando só a gengiva foi afetada) e a periodontite (que é a DP nos estágios mais avançados quando os demais tecidos periodontais são afetados).

A figura seguinte ilustra bem essa diferença.

 

COMO POSSO SABER SE TENHO A DOENÇA PERIODONTAL?  

O sinal mais característico é o sangramento, mas devemos estar atentos também para: alterações na posição dos dentes, mobilidade dentária, retrações gengivais, retenções de alimento, mudança na cor e textura da gengiva (como mostrado acima), inchaço etc.

 

AO PERCEBER SANGRAMENTO DURANTE O USO DO FIO DENTAL, DEVO SUSPENDER ESSE PROCEDIMENTO DE LIMPEZA?

Não, desde que esteja passando o fio corretamente. O sangramento denota a presença de bactérias nessa região e, dessa forma, é conveniente continuar com o uso do fio na tentativa de removê-las.

 

EXISTEM MEDICAMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO?

Como coadjuvantes da terapêutica, sim. Mas não é possível o tratamento desta doença somente com medicamentos, sejam estes locais ou sistêmicos. A placa bacteriana aderida ao dente tem que ser removida mecanicamente.

 

QUAL A CAUSA DA DOENÇA PERIODONTAL?

A placa bacteriana aderida ao dente é a única causa desencadeante, porém algumas alterações na gengiva podem estar associadas a causas hormonais, uso de alguns medicamentos, queda de resistência etc.

 

COMO O TRATAMENTO É REALIZADO PELO CIRURGIÃO-DENTISTA?

É feito com a remoção da placa bacteriana aderida através de raspagem e alisamento das raízes dos dentes. Quando os instrumentos de raspagem não atingem toda área da raiz comprometida, as cirurgias são indicadas para facilitar o acesso.  

 

UMA VEZ TRATADA A DOENÇA, OS TECIDOS RECUPERAM-SE INTEGRALMENTE?

Não, sempre ficam seqüelas, com exceção das gengivites. A doença periodontal deixa como seqüelas alterações estéticas como: deslocamento na posição do dente, retração gengival com conseqüente aumento aparente no comprimento do dente (altamente anti-estético) etc. Existem procedimentos cirúrgicos e protéticos que podem minimizar esses defeitos.

 

E DE QUANDO EM QUANDO SE FAZEM OS RETORNOS PARA A MANUTENÇÃO APÓS O TRATAMENTO?

 

As visitas para manutenção devem assegurar a estabilidade da condição de saúde alcançada com o tratamento e, assim, evitar tanto a progressão da doença como a sua recidiva. 

 

É POSSÍVEL PREVENIR ESTA DOENÇA?

A sua prevenção pode ser feita unicamente removendo a placa bacteriana através de limpeza bucal doméstica com fio dental e escova, mais limpezas periódicas feitas pelo dentista. Nos casos mais avançados, recomenda-se uma periodicidade de 3/3 meses e de 4/6 meses para a maioria das pessoas.

PARTE 02 – ANATOMIA DO PERIODONTO

GENERALIDADES

Vamos fazer uma recordação sucinta sobre alguns pouco elementos de anatomia que serão centrais para o entendimento do que virá.

Divisão anatômica do dente

 

A coroa dentária é a porção visível e funcionante na mastigação e seu aspecto distingue-se de imediato das demais partes. Ela é brilhante e permanece acima dos ossos de suporte e gengiva (é o que a gente vê quando olhamos nossos dentes no espelho).

 

A fixação do dente no osso se dá através da raiz em cavidades próprias (alvéolos) no interior do osso. Sua forma de ser implantada, simulando um prego encravado na madeira, fez com que durante muito tempo fosse chamada de gonfose essa relação dente-alvéolo (do grego “gonphos” quer dizer ‘prego’).

 

 

OS ALVÉOLOS

 

A figura acima mostra os alvéolos (cavidades ósseas onde se inserem as raízes) das arcadas superior (maxilar) e inferior (mandibular).

Quando o dente possuir uma única raiz, esta se insere nos alvéolos denominados unilacunares (‘uma lacuna’ seta vermelha 3); quando o dente possuir duas raízes, estas se inserem nos bilacunares (‘duas lacunas’ seta vermelha 1) e se tiver três raízes, estas se inserem nos trilacunares (‘três lacunas’ seta vermelha 2).

Os alvéolos bi e tri lacunares possuem divisões ósseas internas que são os septos ósseos que separam a cavidade de cada raiz individualmente (seta verde). 

A parte mais alta do alvéolo, próxima ao colo dentário, que contorna a entrada do alvéolo, chama-se crista óssea alveolar ou simplesmente crista óssea. As setas azuis apontam para duas destas cristas.

  

DIVISÃO ARQUITETURAL E ESTRUTURAL DO DENTE

 

A dentina ou marfim representa o verdadeiro ‘esqueleto’ (fuste) do dente porque encontra-se colocado na coroa e na raíz, de maneira contínua (observe isso no desenho acima), pois nem o colo dentário interrompe essa continuidade anatômica. No seu interior existe, pelo menos nos dentes mais jovens, uma ampla cavidade, a cavidade pulpar, que reproduz fielmente a morfologia exterior do dente (figura abaixo).

  

Como sugere a figura acima essa cavidade pulpar ou dentária deve ser considerada em seus dois componentes: câmara coronária e canal radicular, situados na coroa e na raíz respectivamente.

O esmalte, o tecido mais duro do organismo, empresta ao dente a sua coloração esbranquiçada característica e graças a sua consistência desempenha papel preponderante na mastigação dos alimentos. O esmalte envolve completamente a dentina coronária formando saliências e reentrâncias que dão a esta parte dentária um aspecto típico em cada tipo de dente da arcada. A espessura do esmalte diminui à medida que se aproxima do colo dentário, porém, ela permite perceber com nitidez os limites sinuosos que a linha do colo apresenta em contraste com a coloração mais amarelada da raíz.

                                                                                              

O cemento é delicada película osteóide e é mais delgado na junção cemento-esmalte (20 a 50 micra – milésimos de milímetro) e mais espesso perto do ápice da raiz (150 a 200 micra). Esta camada radicular permite a fixação do dente no tecido ósseo do alvéolo, graças as fibras do ligamento periodontal (membrana periodontal ou desmodonto) que são inseridas no osso e no cemento.

 

 

OS TECIDOS PERIODONTAIS - PERIODONTO

Periodonto (“peri”: ‘em volta de’, “odonto”: ‘dente’) é o nome dado aos tecidos de implantação e suporte dos dentes nos alvéolos.

 

OS ALVÉOLOS

 

As cavidades do osso onde se implantam as raízes dentárias são chamados genericamente de alvéolos. A figura acima mostra os alvéolos das arcadas superior (maxilar) e inferior (mandibular). 

Quando o dente possuir uma única raiz, esta se insere nos alvéolos denominados unilacunares (‘uma lacuna’ seta vermelha 3); quando o dente possuir duas raízes, estas se inserem nos bilacunares (‘duas lacunas’ seta vermelha 1) e se tiver três raízes, estas se inserem nos trilacunares (‘três lacunas’ seta vermelha 2).

Os alvéolos bi e tri lacunares possuem divisões ósseas internas que são os septos ósseos que separam a cavidade de cada raiz individualmente (seta verde).

A parte mais alta do alvéolo, próxima ao colo dentário, que contorna a entrada do alvéolo, chama-se crista óssea alveolar ou simplesmente crista óssea. As setas azuis apontam para duas destas cristas.

Chama-se periodonto de sustentação (ou de inserção) ao conjunto formado pelo cemento, ligamento e osso alveolar. Esse conjunto em sua forma a estrutura é responsável por sustentar o dente em seu alvéolo.

O Ligamento Periodontal – também denominado desmossomo) é um tecido conjuntivo fibroso, notavelmente celular e vascular, situado entre o cemento que cobre a raiz do dente e o osso que forma a parede alveolar. Ele varia em espessura de 0,15 a 0,38 mm, sendo sua porção mais delgada a que está em torno do terço médio da raiz. Suas funções incluem união e suporte, nutrição, síntese e reabsorção e propriocepção.

 

Chama-se periodonto de proteção ou gengiva uma membrana mucosa que reveste os ossos alveolares e envolve os colos dentários (A ‘pele’ que reveste todo o interior da boca é denominada ‘mucosa’ ou ‘membrana mucosa’).

 

PERIODONTO DE PROTEÇÃO ou GENGIVA

 

No lado vestibular a gengiva se continua com a mucosa alveolar, nitidamente limitada pelo sulco mucogengival, o que ocorre de maneira menos nítida no lado palatino ou lingual.

Topograficamente podemos dividir a gengiva em:

Gengiva livre: envolvendo o colo dos dentes, com cerca de 0,5 a 2 mm de altura Em corte vestíbulo-lingual tem a forma triangular

 

SULCO GENGIVAL

Na figura acima a sonda periodontal está adentrada ao sulco gengival que é um espaço em forma de V localizado entre a parede do dente e a gengiva livre que, como vimos, possui normalmente a altura de 0,5 a 2mm. 

A gengiva livre apresenta duas vertentes: uma voltada para a cavidade bucal (vertente marginal) e outra voltada para o dente (vertente dentária). Nessa podemos ainda considerar duas porções: a primeira que forma a parede do sulco gengival, e uma segunda, intimamente acolada ao dente, que forma o epitélio juncional, ou contato dentogengival.

 

ESTRUTURA DA GENGIVA LIVRE

Vertente marginal: o epitélio pavimentoso estratificado apresenta-se queratinizado ou paraqueratinizado. A lâmina própria (conjuntivo subjacente) apresenta papilas conjuntivas pouco numerosas, baixas e espessas; as fibras colágenas presentes formam feixes que se dirigem em várias direções, que, no seu conjunto, formam o já visto grupamento gengival. As células do tecido conjuntivo presentes são os fibroblastos em sua maioria, podendo estar presentes mastócitos, linfócitos, macrófagos e plasmócitos (células implicadas na defesa).

Vertente dentária: 

a) epitélio da parede do sulco gengival: não apresenta queratinização e os espaços intercelulares são amplos, promovendo alta permeabilidade a diferentes substâncias quer do sulco para o tecido conjuntivo subjacente ou vice-versa. É frequente neste epitélio a presença de células sanguíneas infiltradas (neutrófilos). Não apresenta papilas conjuntivas.

b) epitélio juncional: é derivado do epitélio reduzido do esmalte (tecido embrionário). Ao irromper a coroa dentária (fase pré-funcional da erupção dentária), os ameloblastos (células que sintetizam o esmalte) diminuem sua altura rapidamente e, juntamente com os restantes componentes do órgão do esmalte forma o epitélio juncional. É responsável pelo íntimo contato (aderência epitelial) com a superfície dentária. Formado por algumas camadas de células (2 a 30 camadas), apresenta espessura variável. Exceto na camada basal, as células são achatadas e paralelas a superfície dental. As células em contato físico com o dente, produzem uma lâmina basal semelhante àquela encontrada normalmente entre epitélio e tecido conjuntivo de suporte. Também encontram-se hemidesmossomos (corpúsculos de adesão celular) entre as células superficiais e lâmina basal, sendo provavelmente responsáveis pela estabilidade da junção. 

 

GENGIVA ADERIDA OU INSERIDA 

         Esta é firme, resistente e fortemente inserida ao periósteo do osso alveolar, através de fibras colágenas. Também conhecida como mucosa mastigatória.

         Vai da gengiva marginal até a mucosa do soalho da boca (pelo lado lingual) e da gengiva marginal até a união mucogengival, pelo vestíbulo.

         A gengiva aderida mais larga é encontrada na região dos dentes anteriores e decresce desde a área do canino em direção aos dentes posteriores. 

A gengiva inserida aparece ligeiramente deprimida entre dentes adjacentes, correspondendo a depressão sobre a apófise alveolar entre as eminências dos alvéolos. Nestas depressões a gengiva inserida, muitas vezes forma pregas verticais, pouco acentuadas, chamadas de sulcos interdentário, pregas interdentais ou depressão gengival.

 

Estrutura

 

Embora o grau de pontilhação e a textura das fibras colágenas variem em diferentes indivíduos, há também diferenças de acordo com a idade e sexo. Nas pessoas mais jovens, do sexo feminino, o tecido conjuntivo tem sua textura mais fina do que nas do sexo masculino. Entretanto, com o avanço da idade, os feixes de fibras colágenas tornam-se mais grossos em ambos os sexos.

PERIODONTO DE INSERÇÃO OU DE SUSTENTAÇÃO

Recordemos:

 

CEMENTO

O cemento é o tecido dentário mineralizado que cobre as raízes anatômicas dos dentes humanos. Começa na porção cervical do dente, na junção cemento-esmalte, e se continua até o ápice.

O cemento fornece um meio para a inser­ção das fibras colágenas, que ligam o dente às estruturas circundantes. É um tecido conjuntivo, especializado, que tem em comum algumas características físicas, quími­cas e estruturais com o osso compacto. Ao contrário do osso, entretanto, o cemento humano é avascular.

A dureza do cemento completamente mineralizado é menor do que a da dentina. O cemento tem uma cor amarelo-clara, e pode ser distinguido do esmalte por sua falta de brilho e seu tom mais escuro. O cemento é ligeiramente mais claro do que a dentina. A diferença na cor, entretanto, é pouca, e sob condições clínicas não é possível distinguir o cemento da dentina, baseado somente na cor. Sob condi­ções experimentais, o cemento tem sido mostrado como sendo permeável a uma variedade de materiais.

Baseado no seu peso seco, o cemento de dentes permanentes completamente formados contém cerca de 45 a 50% de substâncias inorgânicas e 50 a 55% de material orgânico e água.

A porção inorgânica consiste principalmente de cálcio e fosfato na forma de hidroxiapatita. Numerosos traços de elementos são encontrados no cemento em quantidades variáveis. É interessante notar que o cemento, de todos os tecidos mineralizados, tem o mais alto conteúdo em fluoretos.

A porção orgânica do cemento consiste principalmente de colágeno e proteínas conjugadas a polissacarídeos. Analises dos aminoácidos do colágeno obtido de cemento de dentes humanos indicam intimas semelhanças aos do colágeno da dentina e osso alveolar. A natureza química das proteínas conjugadas aos polissacarídeos ou substancia fundamental do cemento é virtualmente desconhecida.

O cemento é o tecido dentário mineralizado que cobre as raízes anatômicas dos dentes humanos. Começa na porção cervical do dente, na junção cemento-esmalte, e se continua até o ápice. O cemento fornece um meio para a inser­ção das fibras colágenas, que ligam o dente às estruturas circundantes. É um tecido conjuntivo, especializado, que tem em comum algumas características físicas, quími­cas e estruturais com o osso compacto. Ao contrário do osso, entretanto, o cemento humano é avascular.

A dureza do cemento completamente mineralizado é menor do que a da dentina. O cemento tem uma cor amarelo-clara, e pode ser distinguido do esmalte por sua falta de brilho e seu tom mais escuro. O cemento é ligeiramente mais claro do que a dentina. A diferença na cor, entretanto, é pouca, e sob condições clínicas não é possível distinguir o cemento da dentina, baseado somente na cor. Sob condi­ções experimentais, o cemento tem sido mostrado como sendo permeável a uma variedade de materiais.

Baseado no seu peso seco, o cemento de dentes permanentes completamente formados contém cerca de 45 a 50% de substâncias inorgânicas e 50 a 55% de material orgânico e água.

A porção inorgânica consiste principalmente de cálcio e fosfato na forma de hidroxiapatita. Numerosos traços de elementos são encontrados no cemento em quantidades variáveis. É interessante notar que o cemento, de todos os tecidos mineralizados, tem o mais alto conteúdo em fluoretos.

A porção orgânica do cemento consiste principalmente de colágeno e proteínas conjugadas a polissacarídeos. Analises dos aminoácidos do colágeno obtido de cemento de dentes humanos indicam intimas semelhanças aos do colágeno da dentina e osso alveolar. A natureza química das proteínas conjugadas aos polissacarídeos ou substancia fundamental do cemento é virtualmente desconhecida.

Ao microscópio pode-se distinguir dois tipos de cemento: um em que as células típicas – os cementócitos – estão incluídos dentro de lacunas na matriz calcificada que é o denominado cemento celular; e outro tipo em que os cementócitos não estão incluídos na matriz calcificada do cemento, mas permanecem rente a ele imersas no ligamento alvéolo-dentário e que é denominado cemento acelular.

O cemento acelular pode cobrir a dentina radicular, desde a junção cemento­-esmalte até o ápice, mas está muitas vezes ausente sobre o terço apical da raiz. Aqui o cemento pode ser inteiramente do tipo celular. O cemento é mais delgado na junção cemento-esmalte (20 a 50 micra) e mais espesso perto do ápice (150 a 200 micra). O forâmen apical é circundado por cemento. Algumas vezes o cemento se estende até a parede interna da dentina por uma curta distância, e assim é formado um revesti­mento do canal radicular.

Funcionalmente, o cemento é importante por causa da fixação que dá ao dente no seu alvéolo (o ligamento alvéolo-dentário possui fibras colágenas quwe se inserem no cemento e no osso alveolar fixando a raiz no alvéolo), além de per­mitir o aumento compensador da raiz pela perda de material dentário durante o desgaste natural e, por último, contribui para que o dente possa con­tinuar a sua erupção oclusal mais ou menos uni­forme.

OSSO ALVEOLAR

O osso alveolar (também dito lâmina dura pelo aspecto radiográfico) corresponde à superfície interna da loja alveolar onde se localizam as raízes dentárias. O osso de suporte, notadamente nas regiões posteriores, é constituído por uma cortical externa, que à semelhança do osso alveolar, reveste uma zona óssea compacta que se continua com uma zona óssea esponjosa e central.

Apenas na cortical do osso de suporte o processo alveolar está revestido por periósteo que apresenta, tanto em jovens quanto em adultos, duas regiões distintas: a mais externa (distante do osso) é dita região fibrosa por ser mais rica em fibras colágenas. A mais interna é chamada zona osteogênica por ser mais rica em células potencialmente osteoblásticas. O periósteo é, portanto, estrutura importante no crescimento da cortical óssea. Nos indivíduos senis o periósteo perde sua zona osteogênica permanecendo, portanto, apenas com sua região fibrosa.

 

O osso alveolar é constituído por lamelas ósseas paralelas entre si e à superfície radicular e recebe a inserção perpendicular das fibras do ligamento perio­dontal (fibras de Sharpey) à semelhança do cemento. Devido a esta inserção de fibras o osso alveolar também é denominado de fasciculado.

O processo alveolar sofre constantes modificações em sua estrutura e pode, assim, ser considerado um tecido altamente plástico. Essas modificações são evidentes especialmente durante a erupção, exfoliação da dentição decídua (primária) e perda final dos dentes permanentes; claro está que se faz presente, em menor grau, também com a abrasão e migração mesial. Os processos alternados de osteogênese e osteoclasia são intermitentes, havendo períodos de repouso entre eles.

 

Osso alveolar, ligamento periodontal e cemento constituem o denominado periodonto de inserção (ou de sustentação)  e funcionam como uma unidade biológica.

 

LIGAMENTO ALVÉOLO-DENTÁL (DESMODONTO)

Abaixo: grupo de fibras do ligamento alvéolo-dental, (desmodonto):

 

Os grupos I e II incluem as chamadas fibras livres: ou ligamento. Para Orban (que escreveu “Histologia e Embriologia Oral”), existiria, no agrupamento alveolar, um grupo de fibras a que se denominou inter­-radiculares.

G) Feixe gengival: formado por fibras, partindo do colo dental, irradiam-se para o derma da gengiva, entre cruzando-se com as fibras do cório gengival. Algumas destas fibras confundem-se com o periósteo das faces vestibular e lingual da apófise alveolar.

T) Feixe transeptal: ou interdental, tem suas fibras correndo por sobre o septo alveolar em busca do colo do dente vizinho. Não poucas destas fibras fixam-se na parte mais alta do contorno alveolar, confundindo-se algumas com o periósteo do septo interal veolar.

Ambos os grupos de feixes assinalados exibem fibras, na sua maioria, com disposição radiada e com características arquitetônicas semelhantes.

C) Feixe da crista alveolar: fixa-se, este feixe de fibras, na parte mais alta dos septos interalveolares, daí dirigindo-se ao dente.

 H) Feixe horizontal

O) Feixe obllquo

 A) Feixe apical

Estas três ordens de feixes constituem o principal meio de união para o dente. As fibras destes feixes, inserindo-se no cemento, cruzam o espaço alvéolo-dental para se fixarem na parede alveolar, com implan­tação à maneira de fibras de Sharpey. Estas fibras aderem mais ao cemento que ao osso, por isso, após extrações, a raiz dental vem coberta por este tecido conjuntivo.

As fibras inseridas no cemento constituem feixes densos, porém ao se prenderem na parede alveolar dissociam-se em leque, permitindo a passagem de vasos e nervos entre seus grupos menores. A partir do cemento, as fibras podem assumir diversas direções, horizontal, oblíqua ou tangencial, conferindo aos feixes IV, V e VI suas respectivas denominações. Note-se que, no último agrupamento, as fibras apicais fixam-se na proximidade do forâmen apical e daí dirigem-se ao osso alveolar, limitando um espaço conhecido pelo nome de espaço apical de Black ou coxim mucoso apical.

Os diferentes feixes de fibras assinalados deixam, no seu entrelaçamento, espaços ou lacunas, mais nume­rosas e maiores junto à parede alveolar, comunicando-se com a esponjosa óssea. A maioria das tais lacunas é preenchida por vasos, nervos e espaços linfáticos, que funcionam como verdadeiros freios hidráillicos quando a peça dental tende a se aprofundar no alvéolo. Destas lacunas, a maior é a do espaço apical, onde a ausencia de fibras destina-se a permitir a livre entrada do feixe vásculo-nervoso do alvéolo para a polpa, garantindo, por outro lado, proteção a esses elementos e impedindo o choque do ápice contra o fundo do alvéolo.

Outro fato que deve ser assinalado com respeito a estes feixes de fibras é a disposição arquitetônica particular que cada uma delas assume, e também os feixes em conjunto, disposição que garante uma certa elasticidade e este tipo de tecido fibroso, ainda que aí não exista fibra elástica.

De fato, as fibras dispõem-se nos seus feixes, formando espirais alongadas ou como cordas, capazes de ceder às forças de pressão que agem sobre o dente, porém retomando ao estado primitivo quando cessada a força atuante.

O importante deste sistema é a transformação que se opera nas forças:

a) Força de pressão mastigatória: é transmitida como força de tração para as paredes alveolares.

b) Outros elementos do espaço alvéolo-dental: ao lado do tecido conjuntivo diferenciado que forma o ligamento alvéolo-dental, há que assinalar outras estruturas no espaço entre a parede alveolar e o cemento da raiz, tais como: fibroblastos típicos - encarregados da formação das fibras colágenas; osteoblastos, cemen­toblastos e osteoclastos, com função na remodelação do tecido ósseo e cemento. O tecido ósseo adapta-se, mediante contínuas aposiçoos e reabsorções às neces­sidades funcionais do periodonto, ao passo que o cemento responde a estímulos diversos, reabsorvendo-se ou apondo novas camadas às já existentes;

c) Restos epiteliais (Mallassez): são formações epiteliais derivadas ou vestigiais do órgão adamantino (estrura embriobária que forma o esmalte), que formam grupos ou ninhos esparsos no seio do ligamento alvéolo dental. Para muitos autores, os cistos paradentais e os tumores epiteliais (adamanti­nomas) têm origem nos restos epiteliais mencionados.

Funções do desmodonto (ligamento alvéolo-dentário)

O desmodonto, principalmente por intermé­dio de sua parte intra-alveolar, de elevada com­plexidade no seu conjunto, apresenta as seguintes funções primordiais: mecânica, biológica, formadora e táctil ou sensitiva.

A função mecânica, talvez a mais importan­te, subdivide-se em três, todas elas de elevado valor na mecânica dentária:

1 - absorver parte das cargas transmitidas pelo dente durante o ato da mastigação, limitando o discreto movimento que o dente realiza para o interior do alvéolo, como se fosse um pistão em seu cilindro;

2 - transformar as forças de pressão exer­cidas sobre a parte coronária do dente em forças de tração sobre o cemento e parede alveolar. Estas forças são transmitidas assim para áreas mais amplas e daí para o trabeculado especial do osso esponjoso das apófises alveolares e dos ma­xilares e mandíbula, por intermédio das trajetó­rias ósseas. Graças a este conjunto, dente, desmo­donto, osso esponjoso e pilares do esqueleto facial, o impacto mastigador, de razoável potên­cia, será transportado à regiões mais afastadas do aparelho dentário, perdendo-se na base do crânio, onde são anuladas;

3 - sustentar o dente no seu alvéolo, dan­do-lhe maior estabilidade mastigadora.

A função biológica está representada pelas condições nutricionais desta região. A nutri­ção do dente processa-se mediante os sistemas sangüíneo e linfático do desmodonto, e a vitali­dade dos órgãos dentários é mantida mesmo em dentes despolpados (desvitalizados segundo al­guns) enquanto permanecer íntegro o desmo­donto. As periodontopatias ou doenças que afetam o periodonto tendem a produzir lesões mais ou menos graves no desmodonto, levando, em muitos casos, a extrusão do dente ou com­prometendo bastante a sua estabilidade no interior do alvéolo.

A função formadora corresponde à proprie­dade do desmodonto de estimular a formação dos cementoblastos e osteoblastos, que são os elemen­tos essenciais na produção do cemento dentário e do osso alveolar e, também de continuar a manter a integridade das fibras conjuntivas, gra­ças aos fibroblastos que formam as fibras do ligamento alvéolo-dentário.

A função sensitiva ou táctil é altamente de­senvolvida no desmodonto hígido. O mais leve toque na superfície da coroa dentária e do colo é localizado imediatamente. Dentes despolpados por avulsão da polpa e infecção do desmodonto perdem estas propriedades, porém, quando o dente está despolpado, mas com o desmodonto íntegro, não perdem a sua alta sensibilidade. Experiência fácil e elucidativa para demonstrar a função sensorial do desmodonto, é a de colocar-se um relógio entre os dentes e tapar os ouvidos; ouvir-se-á, nitidamente, o tic-tac do relógio.

Carneiro e Moraes verificaram que no des­modonto a gênese do colágeno se efetua em ritmo bastante acelerado, o que aqui importa mais do que em outras regiões do tecido conjuntivo (ten­dões, ligamentos, gengiva). Os resultados autor­radiográficos demonstraram que o periodonto se caracteriza por uma renovação constante do colágeno, o que explicaria a alta sensibilidade desses tecidos nas perturbações metabólicas e nas deficiências alimentares. 

Antes de continuarmos chegou a hora de identificar todas as estruturas descritas (esmalte, dentina, cavidade coronária, canal radicular, ligamento, osso alveolar, crista óssea) no filme  radiográfico intra-bucal odontológico. Isto será muito útil para se entender o que virá.

UM POUCO DE FISIOLOGIA

Os ossos embora pareçam corpos estáticos, são, na verdade, tecidos maleáveis que se modificam sob a ação de fatores externos. Uma força sobre os ossos pode causar tanto reabsorção (se for de compressão) como aposição (se for de tração).

Esta reabsorção/aposição existe em função do equilíbrio osteoblasto/osteoclasto e é o fundamento de toda migração dentária ocasionada por forças ortodônticas e migrações indesejáveis tais como mesialização, lingualização e vestibularização de dentes. É também um importante fator na etiologia das reabsorções ósseas verticais que ocorrem das periodontopatias.

As figuras abaixo esquematizam esse fato:

Sabe-se também que as peças dentárias são estruturas sensivelmente mais calcificadas que os ossos. 

Era de se esperar, por isso, que as forças axiais -  na mastigação ou na simples compressão das arcadas por ação dos músculos mastigadores – causassem reabsorções ósseas. Entretanto isso não ocorre.

 

Vê-se que assim que tais forças servem também para manter a integridade dos tecidos periodontais.

É importante que fique claro desde agora que, quando a resultante das forças que atuam sobre um dente não for nula, este dente migrará na direção e sentido dessa resultante.  É o que se pode observar na figura ao lado que mostra dentes que migraram para uma má posição em função de a criança possuir o hábito de chupar o dedo polegar.

Se essa resultante for de baixa intensidade essa migração ocorrerá com menor velocidade e, é claro, que for de mais alta intensidade, migrará com maior velocidade.

É claro que há um limite de tolerância fisiológica para a intensidade dessas forças de tal modo que, à partir de certa intensidade, os tecidos periodontais entram em processo de degeneração e destruição e onde até mesmo as raízes dentárias poderão sofrer reabsorção. Isto explica certas reabsorções que ocorrem nas raízes de determinados dentes sujeitos à força ortodôntica, quando esta é indevidamente intensa.

 

UM POUCO DE PATOLOGIA

INFLAMAÇÃO

A inflamação é uma síndrome que se apresenta com alterações imunológicas, bioquímicas e fisiológicas, produzindo no local agredido aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular, recrutamento leucocitário e liberação de mediadores químicos pró-inflamatórios. Traduz uma resposta do organismo a um agente agressor, podendo ser esse: micro-organismos, parasitas, agentes químicos ou físicos, reações imunológicas, ou mesmo células danificadas, geralmente necróticas. Consiste em respostas vasculares, migração e ativação de leucócitos e reações sistêmicas, sendo as primeiras mais características, levando ao acúmulo de fluidos e leucócitos nos tecidos extravasculares. Isso se traduz como edema, dor, vermelhidão, calor e perda da função, sinais conhecidos como flogísticos.

Dessa forma, a inflamação é um mecanismo de defesa que visa cessar a causa inicial da lesão celular e as consequências de tal lesão. Logo, o processo inflamatório cessa quando os agentes agressores e os mediadores que foram secretados são destruídos. Esse processo pode ser dividido em agudo ou crônico. Inflamação aguda quando se inicia rapidamente, com ação curta, tendo como principais características o edema e a migração de leucócitos (neutrófilos). Inflamação crônica tem como características uma maior duração, presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos, fibrose e necrose.

INFLAMAÇÃO CRÔNICA

Observa-se a inflamação ativa, a destruição do tecido e a tentativa de reparar os danos, simultaneamente. Ocorre devido a infecções persistentes; exposição prolongada a agentes tóxicos, exógenos ou endógenos; e a autoimunidade.

Observa-se morfologicamente infiltrado de células mononucleares, destruição tecidual e tentativas de cicatrização pela substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo.

INFLAMAÇÃO AGUDA

Resposta imediata a um agente nocivo, onde há um recrutamento dos mediadores químicos do hospedeiro ao local da lesão.

As alterações vasculares decorrentes da inflamação visam facilitar o movimento de proteínas plasmáticas e células sanguíneas da circulação para o local da lesão ou infecção. As principais alterações são vasodilatação, aumento da permeabilidade da microcirculação, estase e migração leucocitária que alteram o fluxo e o calibre vascular. Eventos celulares também ocorrem para que haja extravasamento de leucócitos e fagocitose do agente nocivo.

 

 

PARTE 03 - DOENÇAS PERIODONTAIS INFLAMATÓRIAS E TRAUMÁTICAS

Estes dois tipos de doença representam quase que a totalidade das manifestações que acometem o periodonto de proteção e sustentação, sendo que as inflamatórias começam sempre ao nível da gengiva marginal podendo atingir (se não for tratada a tempo) o periodonto de sustentação.

As traumáticas, causadas por excesso de forças oclusais, promovem alterações típicas no periodonto de sustentação apresentando características muito próprias só encontradas dentro da patologia periodontal.

Hoje se sabe, ou acredita-se saber, que o biofilme (placa bacteriana) é o fator responsável pela inflamação gengival e que o seu controle evita o aparecimento da doença.

O sufixo “ite” quer dizer inflamação, logo a palavra gengivite quer dizer inflamação da gengiva.

A forma inicial da doença inflamatória periodontal se conhece com o nome de Gengivite Marginal Crônica (G.M.C.), estando as alterações patológicas restritas à gengiva marginal.

A evolução do processo inflamatório marginal aos tecidos periodontais de suporte (osso, ligamento, corium da gengiva inserida) caracteriza a periodontite crônica.

Vemos, portanto, que a Doença Periodontal é uma resposta do tecido normal a uma agressão bacteriana inespecífica, podendo ser considerada um mecanismo de defesa ao agente agressor. Esse mecanismo segue a evolução por algumas fases.

 

INÍCIO E EVOLUÇÃO DA GENGIVITE MARGINAL CRÔNICA (G.M.C.)

Por ser a parte mais importante da patologia periodontal vamos analisa-la detalhadamente.

 

à partir do momento em que essas substâncias entram em contato com o tecido conjuntivo (fibras colágenas, fibrócitos, fibroblastos, substância fundamental, vasos sanguíneos) inicia-se uma resposta do organismo a estas substâncias estranhas. Existe, portanto, uma lesão inicial do tecido conjuntivo, que é responsável pela liberação de algumas substâncias químicas denominadas mediadores químicos do processo inflamatório. São os mediadores químicos que irão determinar o tipo de processo inflamatório que irá ocorrer, estando isso na dependência do componente microbiano do biofilme.  

 

Para que eles possam sair do capilar e chegar à região afetada é necessário que o capilar sofra algumas transformações que são conhecidas como fenômenos vasculares dos processos inflamatórios e que são: vasodilatação, permeabilidade vascular, marginação leucocitária (que permite o fenômeno dos neutrófilos a atravessar a parede do vaso, fenômeno esse conhecido como diapedese. Estes mecanismos caracterizam o início do processo inflamatório.

Os neutrófilos fagocitam as substâncias estranhas ao local e muitos deles sofrem necrose, liberando ainda mais substâncias irritantes no local.

As fibras colágenas se destroem pela ação de enzimas colagenolíticas liberadas pelas bactérias e também pelos próprios neutrófilos necrosados

Considerações especiais devem ser feitas à extensão de destruição das fibras colágenas localizadas abaixo da aderência epitelial, pois essa zona é o local onde haverá migração apical do epitélio de união nas fases mais adiantadas da G.M.C., quando haverá aprofundamento do processo inflamatório marginal aos tecidos periodontais subjacente.

No periodonto normal existe uma certa distância entre a parte mais apical do epitélio de união e a crista óssea marginal, ocupada por fibras colágenas inseridas no cemento que se estendem até a gengiva marginal.

Enquanto estas fibras estiverem íntegras não haverá migração da aderência epitelial, porque o epitélio de união como qualquer outro tipo de epitélio de revestimento, somente migra sobre tecido de granulação.

Sabendo-se que todo tecido que sofre destruição tende a ser restituído, as fibras colágenas destruídas, vizinhas ao epitélio do sulco, tendem a ser substituídas. Do mesmo modo é preciso que os fibroblastos das cercanias se multipliquem e procurem alcançar uma evolução até fibras colágenas.

A maioria dos fibroblastos não conseguem atingir este estágio, pois as substâncias químicas do local impedem que isto ocorra.

Ao mesmo tempo, ocorre uma proliferação de capilares neoformados, cuja finalidade é aumentar a nutrição do local e aumentar as vias de chegada de elementos de defesa do sangue. Estes neste momento são substituídos, desaparecendo a maioria dos neutrófilos e aparecendo os linfócitos e os plasmócitos no seu lugar. A presença destes elementos modifica o processo inflamatório que passa a ser do tipo crônico proliferativo.

Observe na figura acima que tanto o epitélio oral como do sulco estão apoiados em tecido de granulação o que acarreta alguns transtornos metabólicos a esses epitélios. O epitélio do sulco e o oral, ambos pavimentosos estratificados, ambos recobriam o tecido conjuntivo que os nutriam. Agora tendo a lhes nutrir o tecido de granulação é claro que sofrerão atrofia após passar por uma proliferação.

A proliferação do epitélio interpapilar é uma tentativa de ir buscar uma melhor nutrição no tecido conjuntivo mais profundo, o que não é conseguido, seguindo-lhe uma atrofia, que é mais marcada na porção suprapapilar, até que algumas áreas do epitélio desaparecem, formando ulcerações destes epitélios, mais marcada no epitélio do sulco, por ser mais fino que o oral, ulcerando-se primeiro.

  

É este sangramento o sinal pelo qual o paciente perceberá a existência da doença periodontal na sua fase inicial. Este quadro restrito à gengiva marginal é a GENGIVITE MARGINAL CRÔNICA.

Observa-se clinicamente a gengiva vermelha e aumentada de volume (inchada, edemaciada). O avermelhado se deve a um aumento da vascularização do corium gengival inflamado e também atrofia do epitélio oral, que deixa transparecer a hiperemia do conjuntivo subjacente.

 

Radiograficamente não se observa sinais evidentes de reabsorção da cortical óssea proximal.

Clinicamente observa-se às vezes variações de intensidade na resposta inflamatória gengival, e isto se deve à quantidade de biofilme, à resistência individual e também aos fatores sistêmicos que possam estar atuando nos vários indivíduos.

A compreensão destes fenômenos que levam à G.M.C., muito facilitam o entendimento do mecanismo pelo qual uma G.M.C. evolui para periodontite crônica, com o aparecimento das bolsas periodontais.

 

PATOGENIA DA PERIODONTITE CRÔNICA

É na periodontite que aparecem as bolsas periodontais e a reabsorção óssea que são sinais fundamentais de Doença Periodontal Crônica.

A partir de uma G.M.C. teremos o seguinte quadro evolutivo:

  

A eleição dos trajetos perivasculares deve-se à facilidade aí existente, por ser uma área de tecido conjuntivo frouxo que favorece a difusão.

Se na G.M.C. as enzimas e toxinas bacterianas provocam uma resposta inflamatória no tecido conjuntivo adjacente ao epitélio do sulco, é fácil entender que esses mesmos produtos tóxicos agora se difundindo da gengiva marginal aos tecidos periodontais mais profundos, irá criar uma mesma resposta inflamatória nestas áreas.

 

É esta falta de inserção de fibras no cemento, acompanhada pela presença do tecido de granulação, que determinará a migração da aderência epitelial.

O mecanismo de migração da aderência epitelial segue o determinismo biológico dos tecidos. Sabendo-se que o epitélio de revestimento tem função protetora, cada vez que houver uma ferida, haverá recobrimento deste por parte do epitélio das bordas da ferida.

 

A bolsa periodontal está portanto limitada por um lado pelo epitélio de união proliferado e, pelo outro, pela superfície cementária do dente.

O cemento exposto à luz da bolsa perde continuidade com o ligamento periodontal que o nutria e os orifícios onde as fibras estavam inseridas favorecem a penetração de microrganismos.

O conteúdo da bolsa periodontal é formado por biofilme (‘placa bacteriana’), cálculo (‘tártaro’), restos alimentares em decomposição, células descamadas, exsudato purulento e sanguíneo.

Até aqui a periodontite foi discutida com as figuras mostrando as faces vestibulares ou lingual de um dente, onde a representação gráfica dos fenômenos patológicos são mãos explicativos. Mas passemos a olhar estes fenômenos pelas faces interproximais.

Algumas vezes a periodontite crônica pode criar um tipo de perda óssea que não seja horizontal. Isso ocorre geralmente nas faces vestibulares e linguais de molares inferiores, onde a espessura da tábua óssea fornece a criação de um tipo de perda óssea chamada vertical, que é um tipo de perda óssea que ocorre com mais frequência na doença periodontal inflamatória associada à doença periodontal traumática que veremos mais adiante.

A periodontite crônica tem evolução lenta sem grandes sintomatologias dolorosas e muitas vezes só é percebida pelo paciente quando o dente apresenta sinais evidentes de mobilidade.

 

Se ao definirmos doença periodontal inflamatória como sendo um mecanismo de defesa do organismo a uma agressão bacteriana (biofilme, cálculo) podemos observar que é exatamente isso que está ocorrendo, pois o epitélio de união ao migrar e se encontrar na região apical com o epitélio de união do outro lado está executando um mecanismo biológico de reparação da ferida, deixando o alvéolo já revestido de epitélio pavimentoso estratificado.

O dente, ao ser exfoliado, leva consigo o biofilme e o cálculo causadores da doença periodontal inflamatória.

DOENÇA PERIODONTAL TRAUMÁTICA

Quando sobre um dente incidem forças oclusais transmitidas aos tecidos de suporte (osso alveolar, ligamento e cemento), produzindo sobre o dente alterações morfológicas diversas, estamos diante de uma doença periodontal traumática, também chamada de traumatismo periodontal, trauma oclusal, traumatismo de oclusão, trauma periodontal. Todos esses sinônimos significam portanto a lesão tecidual e não a força que a provoca.

Para que exista alterações traumáticas sobre os tecidos periodontais de suporte normais, é OBRIGATÓRIA a presença de forças oclusais excessivas alteradas em alguma das características que sempre compõe uma força. Assim podemos ter alteração na direção, intensidade, duração e frequência.

Pode-se observar que devido à disposição oblíqua da maioria das fibras, a força melhor suportada pelos tecidos periodontais é aquela que atua no sentido do longo eixo do dente, pois a disposição oblíqua da fibras freia os movimentos de intrusão do dente.

A intensidade, duração e frequência normais de ação de uma força sobre os dentes se relaciona com o uso do aparelho estomatognático feitos dentro dos par durante a alimentação e fonação. Desde que feita dentro dos parâmetros de normalidade a reação dos tecidos de sustentação também reagirão dentro dos limites de resistência.

Quando houver modificação nas características de uma força, provavelmente estas ultrapassam o limiar de resistência tecidual indo provocar lesões traumáticas no periodonto.

As lesões traumáticas serão sempre do ligamento periodontal, cemento e osso alveolar e estão na dependência do tipo de força que atua sobre os dentes. Dentro do quadro etiológico das lesões traumáticas, o briquismo (ato de ranger os dentes) e os contatos prematuros são os responsáveis por sua iniciação.

De um modo geral, quando as forças estiverem alteradas na sua duração, intensidade, direção e frequência, tendem a provocar uma movimentação do dente, que sofre um movimento de báscula, ao redor de um ponto imaginário chamado fulcro, localizado na união do terço médio com o terço apical nos dentes unirradiculares e no espaço entre as raízes nos dentes multirradiculados.

Esta movimentação provoca o aparecimento de zonas de compressão e de estiramento do ligamento periodontal. São as chamadas zonas de pressão e as zonas de tensão.

 

Quando a força não é muito extensa

Área de pressão: teremos a aproximação de duas superfícies duras (osso e cemento), comprimindo uma estrutura mole (ligamento periodontal).

O ligamento comprimido tende a recuperar o seu diâmetro original. Para que isso ocorre é necessário um afastamento das duas superfícies duras. Como a força continua atuando, o que impossibilita ao dente voltar para a sua posição primitiva, torna-se necessário que o osso ou o cemento sofram reabsorção, para devolver o espaço normal ao ligamento periodontal.   

 

Por ser o próprio ligamento periodontal comprimido, que diferencia os osteoclastos e cementoclastos que por sua vez reabsorvem o osso e o cemento na área frente à pressão, que chamaremos a esse processo de reabsorção frontal.

A reabsorção frontal ocorrerá sempre que houver a aplicação de forças não muito intensas, que mantem a integridade do ligamento periodontal, permitindo que ele possa diferenciar osteoclastos e cementoclastos.

No momento em que as forças deixam de atuar sobre o ´haverá uma normalização das áreas de reabsorção, com fixação do dente nessa nova posição.

A ortodontia se utiliza destes princípios para a movimentação dos dentes na terapêutica ortodôntica.

Área de tensão: nessa região se observa que o osso e o cemento se afastam, provocando o estiramento das fibras do ligamento periodontal.

 

Quando a força é muito intensa

Nestas circunstâncias, para que seja devolvido o espaço normal do ligamento, não haverá possibilidade de ocorrer a absorção frontal, pois o ligamento periodontal está necrosado e não pode diferenciar osteoclastos e cementoclastos.

 

Este fato deve ser examinado com atenção, pois implica na formação da bolsa periodontal intraóssea.

A reabsorção óssea envolvente é um processo mais lento que a reabsorção óssea frontal, pois implica em fenômenos celulares mais intensos que tomam mais tempo do organismo.

Em ortodontia é sabido que a movimentação mais rápida dos dentes nunca é feita com forças excessivas, mas com forças leves. O princípio que regula essas movimentações dentais se enquadra dentro dos princípios da reabsorção óssea frontal e envolvente. Além de ser mais lenta, a reabsorção envolvente é mais dolorosa, pela compressão das terminações nervosas do ligamento periodontal.

Área de Tensão: devido a movimentação brusca do dente, nestas áreas se observa o rompimento de fibras colágenas e rompimento de pequenas porções cementárias que permanecem soltas no interior do ligamento e serão muitas vezes englobadas na forma de nódulos calcificados do ligamento.

 

QUAIS OS EFEITOS, SOBRE OS TECIDOS PERIODONTAIS, DO TRAUMA DE OCLUSÃO?

Pelo que foi visto, o trauma de oclusão provoca basicamente reabsorção óssea, desorganização das fibras do ligamento periodontal e a reabsorção cementária.

O trauma de oclusão NÃO tem nenhum efeito sobre a etiologia dos fenômenos inflamatórios da gengiva. O trauma oclusal NÃO produz bolsa periodontal, isto é, ele não é capaz de interferir com o mecanismo da migração da aderência epitelial. Esta só migra quando houver inflamação gengival destruindo fibras que estavam inseridas no cemento radicular.

 

DOENÇA PERIODONTAL MISTA (INFLAMATÓRIA MAIS TRAUMÁTICA)

Na periodontite crônica havia formação de bolsa supra óssea pela perda horizontal.

 

Isso era devido a ação das enzimas e toxinas bacterianas que destruíam o colágeno e iam se difundindo pelos espaços perivasculares até atingir a crista óssea, que se reabsorvia. O colágenos que se destruía era substituído por tecido de granulação que se desinseria do dente e era recoberto pelo epitélio de união que migrava apicalmente até encontrar fibras sãs. A parte mais apical do epitélio de união fica sempre por cima da crista óssea reabsorvida. Daí o nome bolsa supra-óssea.

 

FIM