INTRODUÇÃO

Cremos que para se conhecer algo dos fundamentos da prevenção em saúde é necessário um conhecimento dos fatos históricos que pautaram, ao longo dos séculos, as visões e os discursos sobre esse fascinante campo, da busca incessante e do conhecimento, que são as ciências da saúde.

Com efeito. Cedo ou tarde, praticamente todo ser humano se pergunta sobre a origem da vida e as razões da existência. Essa reflexão faz parte de um exercício fundamental que nos liga ao universal, ao mesmo tempo em que nos posiciona como sujeitos históricos. De modo semelhante, parece-nos que todo profissional de saúde deveria colocar-se diante de um questionamento essencial e existencial semelhante: O que é a saúde? Como meu trabalho pode efetivamente se tornar um meio de promovê-la?

Ainda que não se ache relevante tal exercício, é importante lembrar que cotidianamente expressamos compreensões sobre saúde e doença. Quando são exibidas reportagens ou propagandas na televisão sobre alimentos, produtos de beleza, remédios e comportamentos saudáveis; quando buscamos diagnósticos e tratamentos cada vez mais específicos; quando organizamos nosso cotidiano em função de nosso bem-estar; ou ainda quando optamos por um determinado estilo de vida, estamos sempre nos referindo a uma determinada compreensão de saúde e de enfermidade. Por sua vez, as práticas desenvolvidas nos serviços de atenção à saúde, conscientes ou não, estão relacionadas diretamente a determinadas concepções de saúde-doença-cuidado vigentes.

Nos últimos anos temos observado o ressurgimento do interesse pela discussão do conceito de saúde, tanto no meio acadêmico como na sociedade. Esse fenômeno pode ser explicado por diferentes fatores: o desenvolvimento de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, e sua divulgação quase simultânea pelos meios de comunicação vem ampliando o conhecimento da população sobre as doenças, seus sinais e sintomas.

O monitoramento celular dos mecanismos bioquímicos fisiológicos e patológicos tem induzido o surgimento de ‘novas’ doenças; o mapeamento do genoma humano e a abertura de novos horizontes terapêuticos com base na utilização de células-tronco têm recolocado em pauta a discussão sobre saúde pré-natal, ‘cirurgias genéticas’ e questões éticas decorrentes. A transformação da saúde em valor individual na sociedade de consumo é atestada pela crescente preocupação com a adoção de comportamentos saudáveis, pela propagação de modelos de beleza ideal e sua busca por meio de dietas, cirurgias e indústria cosmética, bem como pela procura dos seguros privados de saúde. No meio acadêmico, o debate dessa temática se renova motivado principalmente pelas discussões em torno da necessidade de mudanças no atual modelo de atenção à saúde, do movimento da promoção da saúde e pela própria crise do setor (Almeida Filho 2000a, 2000b, 2002, 2003; Buss, 2003; Czeresnia, 2003; Lefévre & Lefévre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbôas, 2002).

Nos processos formativos, essa discussão tende a ser considerada excessivamente teórica e de poucas implicações práticas para o cotidiano dos serviços. Procurando fazer um caminho oposto, consideramos de fundamental importância que sejam explicitadas as profundas relações entre as concepções e as práticas de saúde, sejam tais relações individuais, comunitárias ou institucionais, bem como compreendidas as complexas mediações estabelecidas na sua reprodução.

Segundo Caponi (1997), a problematização dos conceitos correntes acerca da saúde tem como objetivo:

Evidenciar que o âmbito dos enunciados, o âmbito dos discursos, está em permanente cruzamento com o âmbito do não-discursivo, do institucional. É por isso que a aceitação de determinado conceito implica muito mais que um enunciado, implica o direcionamento de certas intervenções efetivas sobre o corpo e a vida dos sujeitos, implica a redefinição desse espaço de onde se exerce o controle administrativo da saúde dos indivíduos.

Se, de um lado, não parece difícil perceber as implicações diretas dos conceitos sobre as práticas, ou seja, do porque conceituar; de outro, são bastante polêmicas as formas do ‘como’ conceituar. A pretensão de objetividade na construção do conhecimento científico, classicamente traduzida nos modelos matemáticos, vem-se mostrando insuficiente, principalmente no campo das ciências humanas e sociais. Considerados em sua historicidade e complexidade, os fenômenos sociais não podem ser apreendidos somente por meio de seus aspectos objetivos (Minayo, 2004; Souza Santos, 2004).

A própria ciência médica, ainda que trabalhe diretamente com a saúde e a doença, não consegue dar conta, isoladamente, de definições de saúde e doença. Para Czeresnia (2003: 42), “o discurso médico científico não contempla a significação mais ampla da saúde e do adoecer. A saúde não é objeto que se possa delimitar”.

Mesmo apontando as dificuldades das construções teóricas, consideradas redutoras e incapazes de dar conta da totalidade dos fenômenos de saúde e do adoecer, a autora reconhece que não caberia questionar o pensamento científico por ser limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construção científica:

Se, de um lado, o vital é mais complexo que os conceitos que tentam explicá-lo; de outro, é através de conceitos que são viabilizadas as intervenções operativas. Não há como produzir formas alternativas e atenção à saúde que não busquem operacionalizar conceitos de saúde e doença. (Czeresnia, 2003: 46-47)

Ainda que sejam sempre aproximações, recortes parciais de uma realidade sempre mais complexa, são os conceitos que nos possibilitam rediscutir as intervenções sobre esta mesma realidade. Não caberia negar sua importância, mas ter consciência de seus limites. Por isso mesmo tornam-se importantes: porque expõem a perspectiva de abordagem utilizada, permitindo seu questionamento e constante renovação. Os conceitos são a referência da prática. Traduzem-se nas opções de conhecimento necessário, no desenvolvimento de métodos, técnicas e instrumentos para a intervenção e, em última análise, na própria forma de a sociedade organizar-se para provê-la (a saúde) ou evitá-la (a doença).

Se pretendermos, como pressuposto da educação profissional em saúde, formar trabalhadores críticos, capazes de compreender e atuar na transformação da realidade social e de saúde da população, é preciso tomar a discussão do processo saúde-doença como eixo fundamental na organização dos currículos de formação. Mais do que isso, procurando superar uma concepção de educação profissional tecnicista, na qual a fragmentação entre teoria e prática reduz o ensino às tarefas do posto de trabalho, é preciso situá-la em suas dimensões histórica, social e cultural, reestabelecendo, assim, as relações fundamentais entre formação geral e técnica.

A ideia de um conceito ‘ampliado’ de saúde tornou-se consenso entre os profissionais da saúde coletiva, muito embora haja controvérsias sobre a direção dessa ampliação e pouco se saiba sobre como operacionalizá-lo. Nosso objetivo agora será fazer uma breve revisão histórica desse debate, abordando diferentes dimensões de análise do processo saúde-doença. Importante enfatizar que não reforçaremos a ideia de uma superação linear dessas visões, pelo contrário, reforçaremos a tese de que esses diferentes olhares convivem, complementam-se e/ou disputam espaços de compreensão e intervenção até os dias de hoje.

AS INTERPRETAÇÕES MÁGICO - RELIGIOSAS

A saúde e a doença sempre fizeram parte da realidade e das preocupações humanas. Ao longo da história, os modelos de explicação da saúde e da doença sempre estiveram vinculados aos diferentes processos de produção e reprodução das sociedades humanas. Desde a visão mágica dos caçadores-coletores até a perspectiva individualizante do capitalismo concorrencial, a diversidade de práticas que procuram promover, manter ou recuperar a saúde tem estreita relação com as formações sociais e econômicas, os significados atribuídos e o conhecimento disponível em cada época.

A preocupação com a conservação da saúde acompanha o homem desde os primórdios. A rejeição a substâncias amargas, a procura de abrigos para o frio, o calor e a chuva, a necessidade de repousar, de comer e beber são comportamentos que fazem parte do instinto humano de conservação (Scliar, 2002). A doença, no entanto, sempre esteve presente no desenvolvimento da humanidade. Estudos de paleoepidemiologia relatam a ocorrência, há mais de três mil anos, de diversas doenças que até hoje afligem a humanidade. Esquistossomose, varíola, tuberculose foram encontradas em múmias, restos de esqueletos e retratadas em pinturas tanto no Egito como entre os índios pré-colombianos. Também podem ser encontrados relatos de epidemias na Ilíada e no Velho Testamento.

Durante o paleolítico, a descoberta e o domínio do fogo juntamente com o desenvolvimento de uma linguagem rudimentar irão favorecer o desenvolvimento de sociedades comunais, indicando uma certa organização social entre os homens primitivos. Essencialmente caçadores-coletores, viviam em bandos nômades, e a sobrevivência estava diretamente associada à disponibilidade de alimentos e água abundante. As doenças e agravos que não pudessem ser entendidos como resultado direto das atividades cotidianas – quedas, cortes e lesões obtidas durante as caçadas – eram explicados pela ação sobrenatural de deuses ou de demônios e espíritos malignos mobilizados por um inimigo.

Dominante entre os povos da Antiguidade, o pensamento mágico-religioso (Scliar, 2002) será responsável pela manutenção da coesão social e pelo desenvolvimento inicial da prática médica. Nas diferentes culturas, o papel da cura estava entregue a indivíduos iniciados: os sacerdotes incas; os xamãs e pajés entre os índios brasileiros; as benzedeiras e os curandeiros na África. Considerados líderes espirituais com funções e poderes de natureza ritualística, mágica e religiosa, mantinham contato com o universo sobrenatural e com as forças da natureza.

Encarregados de realizar a cura, erradicando o mal e reintegrando o doente a partir de diferentes recursos extáticos de convocação, captura e afastamento dos espíritos malignos, os curandeiros valem-se de cânticos, danças, instrumentos musicais, infusões, emplastros, plantas psicoativas, jejum, restrições dietéticas, reclusão, tabaco, calor, defumação, massagens, fricção, escarificações, extração da doença pela provocação do vômito, entre outros recursos terapêuticos.

Além de uma sofisticada farmacopéia, a herança menos óbvia dos sistemas etnomédicos dos ameríndios e de outras tradições milenares baseadas no pensamento mágico-religioso encontra-se na forma integral de tratamento do indivíduo. Compreendendo-o a partir do conjunto de relações sociais estabelecidas no interior de uma comunidade e de uma cosmogonia própria, os vínculos desenvolvidos entre o curandeiro e o doente são fundamentais no processo de cura.

Hoje em dia, diversas linhas de pesquisa e de intervenção nas práticas de saúde procuram resgatar essa dimensão subjetiva envolvida nos processos terapêuticos, relegada pelo pensamento positivista e mecanicista que predominou no desenvolvimento da medicina ocidental contemporânea.

Porém, os problemas de saúde se acentuaram significativamente com o desenvolvimento da vida comunitária (Rosen, 1994). No neolítico, o cultivo da terra e a produção de alimentos permitiram a fixação do homem em sítios próximos de rios e vales férteis, dando origem aos primeiros aldeamentos. O homem passou, desse modo, de nômade a agricultor e pastor. A domesticação dos animais, seja para auxílio no plantio, seja como fonte regular de proteínas, foi elemento crucial no aparecimento de novas doenças.

Originalmente presentes nos animais, diversos microorganismos são, pouco a pouco, adaptados e disseminados entre as populações humanas. Doenças como a varíola e a tuberculose migraram do gado para os seres humanos.

Porcos e aves transmitiram a gripe, e o cavalo, o resfriado comum (Palmeira et al., 2004). O armazenamento de alimentos e a concentração dos dejetos nas aldeias aproximaram os vetores do convívio humano.

O excedente gerado pelo aumento da produção agrícola será responsável pela intensificação das trocas e o surgimento do comércio entre populações. O aumento dos contatos humano proveniente destas atividades irá favorecer a circulação de parasitos e a disseminação das doenças.

À medida que as diferentes civilizações vão-se desenvolvendo e se consolidando, vão surgindo outras formas de enfrentar os problemas. Escavações realizadas no norte da Índia indicaram a existência de uma antiga civilização que, há cerca de quatro mil anos, já apresentava indícios de planejamento urbano, com ordenamento das casas, ruas largas, pavimentadas e canais para escoamento do esgoto (Rosen, 1994).

Impressionantes sistemas de abastecimento de água, instalações para banhos, descargas para lavatórios e canalização para o esgoto também estavam presentes no Antigo Egito (3.100 a.C.), na cultura creto-micênica (1.500 a.C.) e entre os quéchuas, no Império Inca (1200 d.C.).

Embora a preocupação com a limpeza e higiene pessoal acompanhe o homem desde a pré-história, as razões para esse comportamento são bastante distintas. A associação entre limpeza e religiosidade é comum em diferentes culturas. Expurgar as impurezas a fim de apresentar-se limpo aos olhos dos deuses constitui-se um hábito e um ritual de diferentes civilizações como os incas, hebreus e egípcios (Rosen, 1994).

Com um forte enraizamento histórico nas mais diferentes culturas, a visão mágico-religiosa ainda exerce muita influência nas formas de pensar a saúde e a doença na sociedade contemporânea. De um lado, o uso disseminado de chás, o recurso às rezas, benzeduras, simpatias, oferendas e os ritos de purificação, presentes nas diversas crenças e religiões (católica, evangélica, espírita, candomblé entre outras), atestam a força de sua presença na cultura brasileira.

Na perspectiva da formação de profissionais de saúde, em especial daqueles que irão atuar junto à população, como é o caso dos agentes comunitários de saúde (ACS), é fundamental que se reconheça e respeite a expressão dessas crenças e práticas na sociedade, viabilizando um encontro de saberes que possa conferir maior efetividade às ações de promoção, prevenção e cuidado, realizadas pelos serviços de saúde.

AS PRIMEIRAS EXPLICAÇÕES RACIONAIS: A MEDICINA HIPOCRÁTICA

Ao lado das concepções mágico-religiosas, pouco a pouco foi-se desenvolvendo uma outra explicação para a saúde e a doença. O apogeu da civilização grega vai representar o rompimento com a superstição e as práticas mágicas e o surgimento de explicações racionais para os fenômenos de saúde e doença.

Nascida no seio da religião panteísta, a medicina grega cultuava a divindade de Asclepius. Suas práticas, no entanto, iam além da ritualística, envolvendo o uso de ervas medicinais e de métodos naturais. Na mitologia grega, Asclépius teve duas filhas a quem ensinou a sua arte: Hygeia (de onde deriva ‘higiene’) e Panacea (deusa da cura).

Os grandes médicos gregos eram também filósofos naturais (Rosen, 1994). Mais do que lidar com os problemas de saúde, procuravam entender as relações entre o homem e a natureza. Entre estas preocupações estava a explicação da saúde e da doença como resultantes de processos naturais e não sagrados.

A observação empírica da natureza irá fornecer os elementos centrais para a organização de um novo modo de conceber o adoecimento humano. É principalmente através de Hipócrates (460-377 a.C.) e de sua obra que tomamos contato com uma abordagem racional da medicina.

Em seu mais famoso livro: Ares, Águas e Lugares, Hipócrates chamará de ‘endêmicas’ aquelas doenças em que observou a ocorrência de um número regular e contínuo de casos entre os habitantes de uma comunidade, e de ‘epidemia’ o surgimento repentino, explosivo, de um grande número de casos em uma população.

Ele atribui como fatores responsáveis pela endemicidade local o clima, o solo, a água, o modo de vida e a nutrição. Essa observação terá um importante aspecto prático, conduzindo e orientando as atitudes e a organização das comunidades gregas no sentido da prevenção das doenças por ocasião da conquista de novos territórios ao Leste e Oeste.

Datam daí os primeiros contratos de médicos municipais, que em comunidades maiores deixavam de exercer seu ofício de forma itinerante. Além das práticas curativas, esses médicos já atuavam no sentido da preservação da harmonia e do equilíbrio entre os elementos constituintes do corpo humano. As ações de higiene e de educação em saúde estavam baseadas na recomendação de um modo ideal de vida, em que nutrição, excreção, exercício e descanso eram fundamentais.

A relação com o ambiente é um traço característico da compreensão hipocrática do fenômeno saúde-doença. Partindo da observação das funções do organismo e suas relações com o meio natural (periodicidade das chuvas, ventos, calor ou frio) e social (trabalho, moradia, posição social etc.), Hipócrates desenvolveu uma teoria que entende a saúde como homeostase, isto é, como resultante do equilíbrio entre o homem e seu meio.

Hipócrates concebia a doença como um desequilíbrio dos quatro humores fundamentais do organismo: sangue, linfa, bile amarela e bile negra. A teoria dos miasmas explicava o surgimento das doenças a partir da emanação do ar de regiões insalubres (a origem da palavra malária vem daí: maus ares).

Com escassos conhecimentos de anatomia e fisiologia, os médicos hipocráticos eram atentos observadores. Para Scliar (2002:25), a característica fundamental dos médicos gregos era a “observação atenta, mas não experimentação, registro lógico, mas não metodologia científica”. A base da semiologia médica atual já era apresentada nos quatro passos fundamentais da medicina grega: exploração do corpo (ausculta e manipulação sensorial); conversa com o paciente (anamnese); entendimento sobre o problema (o raciocínio diagnóstico); e estabelecimento de procedimentos terapêuticos ou ações indicadas para as queixas mencionadas (prognóstico).

As contribuições da medicina grega foram assimiladas pelo Império Romano. Embora tenha sido notado pouco avanço em relação à clínica e à própria percepção da constituição das doenças entre os homens, a engenharia sanitária e a administração terão um notável desenvolvimento.

O suprimento de água através de aquedutos foi antes de tudo uma necessidade para os romanos. As cidades dependiam de poços, cisternas de água de chuva, canalizações extensas, banheiros e fontes públicas. Em seu livro De Aquis Urbis Romae (Os aquedutos da cidade de Roma), Sexto Júlio Frontino (40-104 a.C.), comissário de águas de Roma no ano 97 d.C., descreve os benefícios à saúde da população resultantes da substituição da captação de água do rio Tibre e de poços particulares pelo sistema de aquedutos, destacando a pureza da água obtida através da disposição de bacias de assentamento para depósito de sedimentos e do sistema de distribuição mantido por reservatórios e encanamentos (Rosen, 1994).

O hábito romano dos banhos era extensivo a todos os moradores. Podia ter diversas finalidades, entre as quais a higiene corporal e a terapia pela água com propriedades medicinais. O grande número de banhos públicos tornou a higiene pessoal acessível, trazendo imensos benefícios ao povo.

O grande sistema de esgoto de Roma, a ‘cloaca máxima’, foi construído originalmente para realizar a drenagem de pântanos, sendo posteriormente utilizado para eliminar a água de superfície e os esgotos através de canos localizados sob as ruas. Embora também existissem latrinas públicas, nos quarteirões mais pobres a degradação ambiental era inequívoca. O apinhamento de cortiços e o cheiro de urina nas ruas prenunciavam os tempos sombrios que estavam por vir.

Os romanos também podem ser considerados precursores da área de atuação que hoje chamamos de saúde dos trabalhadores. A relação entre ocupações e enfermidades era observada por diversos naturalistas e poetas que atribuíam o adoecimento dos mineiros à pobre ventilação das minas e aos fluidos e vapores tóxicos aos quais estavam expostos.

SAÚDE E DOENÇA NA IDADE MÉDIA: ENTRE O CASTIGO E A REDENÇÃO

Com a queda do Império Romano e a ascensão do regime feudal, por volta do ano 476 d.C., evidenciaram-se o declínio da cultura urbana e a decadência da organização e das práticas de saúde pública. As instalações sanitárias tanto na sede como nas províncias do antigo Império foram destruídas ou arruinaram-se pela falta de manutenção e reparos (Rosen, 1994).

Enquanto no Ocidente a desmantelação da máquina do governo e o declínio econômico fazia o Império agonizar; no Oriente, em Bizâncio (hoje Istambul, Turquia), onde as invasões bárbaras não chegaram a ameaçar, foram mantidas várias das conquistas do mundo clássico e a herança da tradição médica greco-romana.

A Idade Média (500-1500 d.C.) foi marcada pelo sofrimento impingido pelas inúmeras pestilências e epidemias à população. A expansão e o fortalecimento da Igreja são traços marcantes desse período.

O cristianismo afirmava a existência de uma conexão fundamental entre a doença e o pecado. Como este mundo representava apenas uma passagem para purificação da alma, as doenças passaram a ser entendidas como castigo de Deus, expiação dos pecados ou possessão do demônio.

Consequência desta visão, as práticas de cura deixaram de ser realizadas por médicos e passaram a ser atribuição de religiosos. No lugar de recomendações dietéticas, exercícios, chás, repousos e outras medidas terapêuticas da medicina clássica, são recomendadas rezas, penitências, invocações de santos, exorcismos, unções e outros procedimentos para purificação da alma, uma vez que o corpo físico, apesar de albergá-la, não tinha a mesma importância. Como eram poucos os recursos para deter o avanço das doenças, a interpretação cristã oferecia conforto espiritual, e morrer equivalia à libertação (Rosen, 1994).

A difusão da igreja católica e de sua visão tornou marginal qualquer explicação racional que pretendesse aprofundar o conhecimento a partir da observação da natureza. As ciências, e especialmente a medicina, eram consideradas blasfêmias diante do evangelho. A especulação científica era, portanto, desnecessária (Scliar, 2002).

Assim, o desenvolvimento da medicina só teve continuidade entre os árabes e judeus, onde a tradição de Hipócrates e Galeno de Pérgamo foi acrescida de importantes estudos em farmacologia e cirurgia. Destacam-se nesse período Avicena (980-1037) e Averróes (1126-1198).

O medo das doenças era constante nos burgos medievais. Dentre as inúmeras epidemias que aterrorizavam as populações (varíola, difteria, sarampo, influenza, ergotismo, tuberculose, escabiose, erisipela etc), a lepra e a peste bubônica foram, sem dúvida, aquelas de maior importância e preocupação.

Caso emblemático, a lepra era tida como manifestação evidente da impureza diante de Deus, e seus portadores deveriam ser condenados ao isolamento, conforme descrição bíblica. Considerados mortos, rezava-se uma missa de corpo presente antes do mesmo seguirem para o leprosário.

Aqueles que vagassem pelas estradas deveriam usar vestes características e fazer soar uma matraca para advertir a outros de sua perigosa ameaça. Todo estigma e as consequências de seu diagnóstico fizeram da lepra a doença mais temida nesse período (Rosen, 1994; Scliar, 2002).

A peste bubônica, por sua vez, marcou o início e o ocaso da Idade Média. Causada por uma bactéria, Pasteurella pestis, transmitida pela pulga de ratos, a doença foi responsável pela morte de cerca de ¼ da população européia em 1347.

Dentre as principais causas apontadas estavam as viagens marítimas e o aumento da população urbana, que, somados aos conflitos militares, aos intensos movimentos migratórios, à miséria, à promiscuidade e à falta de higiene nos burgos medievais, tornaram o final deste período histórico digno da expressão muitas vezes evocada para descrevê-la: a idade das trevas.

Ainda que limitadas, algumas ações de saúde pública foram desenvolvidas na intenção de sanear as cidades medievais. A aglomeração crescente da população – que chegava trazendo hábitos da vida rural, como a criação de animais (porcos, gansos, patos) –, o acúmulo de excrementos nas ruas sem pavimentação, a poluição das fontes de água, a ausência de esgotamento e as péssimas condições de higiene, produziam um quadro aterrador.

Buscou-se então garantir o suprimento de água aos moradores para beber e cozinhar; pedia-se que não fossem lançados animais mortos ou refugos na corrente do rio; proibia-se a lavagem de peles e o despejo de resíduos dos tintureiros nas águas que serviam à comunidade.

Somente no final da Idade Média é que, pouco a pouco, foram sendo criados códigos sanitários visando normatizar a localização de chiqueiros, matadouros, o despejo de restos, o recolhimento do lixo, a pavimentação das ruas e a canalização de dejetos para poços cobertos (Rosen, 1994). Ainda assim, é preciso lembrar que os hábitos culturais dos habitantes tornavam boa parte das medidas inócuas.

Também na Idade Média é que surgem os primeiros hospitais. Originados da igreja, nas ordens monásticas, inicialmente estavam destinados a acolher os pobres e doentes.

Para Foucault (1982a: 99-100), antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres. Instituição de assistência, como também de separação e exclusão. O pobre como pobre tem necessidade de assistência e, como doente, portador de doença e de possível contágio, é perigoso.

Por estas razões, o hospital deve estar presente tanto para recolhê-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, até o século XVIII, não é o doente que é preciso curar, mas o pobre que está morrendo.

É alguém que deve ser assistido material e espiritualmente, alguém a quem se deve dar os últimos cuidados e o último sacramento. (...) E o pessoal hospitalar não era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua própria salvação.

Outra importante contribuição deste período foi a instituição da prática da quarentena para deter a propagação das doenças. A êxito da experiência do isolamento de leprosos – embora proposta por razões religiosas – reforçou a ideia de sua utilização para outras doenças comunicáveis.

Diante da epidemia da peste, em meio a outras práticas baseadas na compreensão miasmática e no misticismo (como uso de perfumes, fogueiras purificadoras etc.), a retirada das pessoas da convivência e a sua observação até a garantia de que não estivessem doentes já apontavam uma preocupação com a natureza contagiosa de algumas doenças.

Surgida em 1348 em Veneza, principal porto de comércio com o Oriente, a quarentena consistia na notificação de casos suspeitos às autoridades e no isolamento e observação rigorosa de pessoas suspeitas, embarcações e mercadorias por quarenta dias, em uma ilha situada na laguna. Posteriormente, outros locais foram designados com a finalidade de promover a reclusão quarentenária.

Como síntese desse período, parece-nos importante lembrar que, embora a natureza comunicável de algumas doenças fosse cada vez mais nítida - como a lepra e a peste –, a teoria miasmática ainda persistia como modelo explicativo. Ou seja, não havia evidência do elemento comunicável que não aqueles já sugeridos por Hipócrates: uma alteração atmosférica, onde águas estagnadas e matéria orgânica em decomposição corrompiam o ar.

Naturalmente que, sob o poder da igreja, foram desautorizadas todas as iniciativas de avanço no conhecimento das causas das doenças e até mesmo de sugestão de qualquer explicação que estivesse além da fé. Aqueles que insistissem enfrentariam os tribunais da Inquisição.

RENASCIMENTO: NOVOS OLHARES

Paradoxalmente, foi justamente no interior da igreja que perseguiu os hereges defensores do conhecimento baseado na observação da natureza que se preservou a maior parte do saber e do conhecimento de higiene e saúde da civilização greco-romana. Além de disporem de instalações e regulamentações higiênicas, no final da Idade Média alguns mosteiros começaram a abrigar as primeiras universidades.

Em 1530, quando já sopravam os ventos do Renascimento e a transição para a Modernidade encontrava-se em curso, o poeta e médico Girolamo Fracastoro publica a obra De Contagione, onde expõe sua hipótese sobre o contágio da sífilis, associando-a ao ato sexual.

Em uma época em que o misticismo ainda não havia desaparecido e a ciência moderna não havia nascido (Scliar, 2002), Fracastoro proporá a existência de agentes específicos para cada doença. Mesmo sem o recurso do microscópio (só seria inventado no século XVII), intui que a transmissão das doenças de pessoa a pessoa ocorreria em função de partículas imperceptíveis, ou germes de contágio.

O surgimento de muitas cidades no Norte da Itália e Flandres foi acompanhado de uma importante modificação na organização do regime feudal. A sociedade de cultura rural, marcadamente dividida entre senhores e servos, vê surgir a burguesia, uma classe fundada não mais na posse de terras, mas no comércio e nas manufaturas.

A necessidade de expansão comercial e de novas rotas para o Oriente patrocinaram as grandes navegações que resultaram na descoberta do novo mundo.

Se, por um lado, as conquistas simbolizaram um novo horizonte que se abria aos olhos dos conquistadores; por outro, significaram o genocídio das populações ameríndias a partir da introdução de novos agentes infecciosos (novos para os ameríndios, mas não para os europeus) contra os quais não havia nenhuma defesa (Diamond, 2002).

Os séculos XV e XVI assistiram à revalorização do saber técnico proveniente dos diferentes ofícios, como a agricultura, a mineração, a metalurgia e a navegação. O interesse crescente dos intelectuais em se aproximar do conhecimento da natureza, das coisas reais tinha como objetivo refutar uma concepção meramente retórica ou contemplativa do saber.

Reivindicavam “um saber em que a observação dos fenômenos, a atenção às obras, a pesquisa empírica fossem mais importantes do que as evasões retóricas, as complacências verbais, as sutilezas lógicas, as construções apriorísticas” (Rossi, 1989: 25).

A afirmação de um novo tipo de conhecimento se dava principalmente por meio da publicação de inúmeros tratados técnicos, favorecendo o contato entre o saber científico e o saber técnico-artesanal. Nasce daí uma intensa cooperação entre cientistas e técnicos, entre ciência e indústria. Pouco a pouco vão sendo estabelecidas as bases de um pensamento científico cujo discurso pré-moderno passa a submeter todo e qualquer conhecimento à prova da prática.

O desejo de tornar tudo visível estava presente tanto nos desenhos do renascentista Leonardo da Vinci como também em Andreas Vesalio, médico suíço cujos estudos de anatomia presentes no De Corporis Humani Fabrica (1543) causaram grande polêmica. Recusando-se a estudar anatomia em textos teóricos, ele partiu para a dissecção de cadáveres e pôs em cheque as ideias de Galeno (o grande médico do Império Romano cujas afirmações tornaram-se dogmas e leis durante toda idade meia).

De início, ele mesmo fazia as dissecções, ao contrário de alguns anatomistas que deixavam essa tarefa, considerada inferior, para auxiliares. Depois, contestou com veemência as ideias de Galeno. Essa polêmica continha um elemento religioso.

Os protestantes – a Reforma estava em curso – acreditavam que era dever dos crentes estudar a obra da criação mediante observação própria, o que incluía a prática da dissecção anatômica. Prática essa contestada por muitos católicos que ainda defendiam o galenismo, cujo raciocínio abstraía o conhecimento anatômico, baseado, como era, na teoria humoral. Os humores eram entidades semi-reais, semi-hipotéticas; já a anatomia é um conhecimento objetivo (...). (Scliar, 2002: 44)

Embora as universidades fossem instituições relativamente novas, elas faziam parte de uma instituição muito mais antiga, a igreja. O caráter inovador do movimento humanista associado ao Renascimento gerava oposição no interior das universidades – o saber convencional dos filósofos e teólogos escolásticos, quase todos ligados ao clero, era refratário às mudanças.

As universidades deveriam concentrar-se na transmissão do conhecimento, e não em sua descoberta. Diante desse impedimento, os humanistas fundarão as academias – instituições próprias para a discussão de idéias (Burke, 2003).

No campo da saúde, passam a ser desenvolvidos estudos de anatomia, fisiologia, e de individualização da descrição das doenças, fundada na observação clínica e epidemiológica. A experiência acumulada pelos médicos forneceu elementos para a especulação sobre a origem das epidemias e o fenômeno do adoecimento humano.

O grande embate iniciado entre contagionistas e não-contagionistas atravessaria os séculos e, de certa forma, permanece influente no pensamento e práticas de saúde pública até hoje (Rosen, 1994; Czeresnia, 1997; Chalhoub, 1996).

De um lado, os ‘contagionistas’ empenhavam-se em identificar um princípio causal para cada doença. De outro, os defensores da ‘constituição epidêmica’ advogavam serem as epidemias consequência de desequilíbrios de uma constituição atmosférica e corporal.

Os primeiros, influenciados pela tendência crescente de especificação da doença e de objetividade na produção do conhecimento. Lembremos, com Czeresnia (1997: 60-61) que “localização, especificidade e intervenção” foram valores introduzidos no pensamento médico a partir do Renascimento. No entanto, até meados do século XIX – quando então foi retomada com o advento da bacteriologia –, a teoria do contágio permaneceu tão ‘metafísica’ e sem base consistente quanto aquela que os próprios contagionistas criticavam.

Os anticontagionistas, por sua vez, foram cada vez mais se afastando dos termos obscuros que caracterizavam a descrição dos miasmas na Idade Média e aproximando-se de uma observação das relações entre as condições objetivas de vida construídas no espaço social.

A referida polêmica ilustra de modo singular o período em que se firmavam as bases da ciência moderna e do método científico. É somente no final do século XVIII, com o surgimento da anatomia patológica, que nascerá a medicina moderna (Foucault, 1980).

O SURGIMENTO DA MEDICINA SOCIAL

Com fim do modelo feudal de sociedade e a expansão comercial, as cidades tornam-se cada vez mais importantes econômica e politicamente. O mercantilismo impulsiona a indústria nascente, e a produção torna-se elemento central na atividade econômica dos países.

A introdução da máquina a vapor intensifica o ritmo produtivo, as fábricas passam a demandar mais mão-de-obra, e as cidades crescem nas periferias. As péssimas condições de trabalho começam a chamar a atenção dos administradores.

O corpo, tomado como meio de produção pelo capitalismo emergente , será objeto de políticas, práticas e normas. Surgem as primeiras regulações visando à saúde nas fábricas. Dentre estas, a redução da excessiva carga horária de trabalho.

O conjunto de doutrinas políticas e econômicas do Estado Moderno vai tomar o trabalho como elemento central de preocupação dos governos, influenciando diretamente a administração da saúde pública.

Da necessidade de manutenção do poder dos Estados Nacionais surgem os registros de estado, e entre eles, a estatística médica. Neste contexto, a medicina passa a considerar os aspectos econômicos, sociais e culturais envolvidos na saúde/doença da população.

Segundo Foucault (1982b), é possível distinguir três etapas na formação da medicina social: a medicina de Estado, surgida na Alemanha do século XVIII com a organização de um sistema de observação da morbidade, com a normalização do saber e práticas médicas, a subordinação dos médicos à uma administração central e a integração de vários médicos em uma organização médica estatal; a medicina urbana, com seus métodos de vigilância e hospitalização, por sua vez, não é mais do que um aperfeiçoamento, na segunda metade do século XVIII, do esquema político-médico da quarentena. Surgida na França, a higiene urbana tinha como preocupação central a análise das regiões de amontoamento que significassem ameaça à saúde humana, como os cemitérios e os matadouros, propondo sua ‘re-localização’ e o controle da circulação do ar e da água.

Era a medicalização das cidades; por fim, com o desenvolvimento do proletariado industrial na Inglaterra, a medicina inglesa começa a tornar-se social através da ‘lei dos pobres’. Caracterizada pela assistência e controle autoritário dos pobres, a implantação de um cordão sanitário que impunha o controle do corpo da classe trabalhadora por meio da vacinação, do registro de doenças e do controle dos lugares insalubres visava torná-la mais apta ao trabalho e menos perigosa para as classes ricas (Foucault, 1982b).

Nesse contexto de crescente urbanização dos países europeus e de consolidação do sistema fabril, a concepção de causação social passa a se fortalecer como interpretação das relações entre as condições de trabalho das populações e da classe trabalhadora e o aparecimento de doenças.

Ao lado das condições objetivas de existência, o desenvolvimento teórico das ciências sociais permitiu, no final do século XVIII, a elaboração de uma teoria social da Medicina. O ambiente, origem de todas as causas de doença, deixa, momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. É nas condições de vida e trabalho do homem que as causa das doenças deverão ser buscadas. (Gutierrez, 2001: 20).

 A ERA BACTERIOLÓGICA E A DISCUSSÃO DA CAUSALIDADE

Até meados do século XIX, a saúde pública dispunha de poucos instrumentos para o controle de doenças. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O desenvolvimento das investigações no campo das doenças infecciosas e da microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinação.

Ainda que o mecanismo do contágio já tivesse sido elucidado por Fracastoro no século XVI e as bactérias e outros microorganismos já tivessem sido observados por Antony Van Leeuwenhoek no século XVII, somente no final do século XIX é que a identificação de diversos microorganismos patogênicos é realizada.

A hipótese de que as doenças infecciosas fossem causadas por pequenos ‘animalículos’, ‘sementes’ ou ‘vermes’ não era recente, já sendo uma suposição na Antiguidade. Porém, a partir do uso do microscópio como poderoso auxiliar nessa tarefa, diferentes cientistas vão contribuindo para o estabelecimento de uma importante ruptura epistemológica: o início da era bacteriológica.

Bonomo, em 1687, já havia observado e demonstrado que a escabiose era devida ao ácaro da sarna. Porém, sua demonstração não causou maior impacto entre os cientistas, sendo insuficiente como contraposição à vigência da teoria miasmática.

Em 1834, o italiano Agostino Bassi demonstrou a participação de um fungo na doença do bicho-da-seda. Em 1841, Jacob Henle, um anatomista de Zurique, formulou uma teoria em que comprova serem os organismos vivos os causadores das doenças infecciosas.

Para ordenar a confusão de idéias acerca da origem das doenças transmissíveis no início do século XIX, elaborou postulados de prova, a serem respeitados para que se pudesse demonstrar ser um microorganismo específico a causa de uma determinada doença: presença constante do parasito, isolamento em meios externos e reprodução da doença a partir do parasito isolado (Rosen, 1994).

No final do século XIX, com o auxílio do microscópio, o químico francês Louis Pasteur, estudando as falhas na fermentação de vinhos e cervejas, observou que microorganismos tinham um papel fundamental neste processo.

Descobriu ainda que as falhas eram devidas à participação indevida de outros microorganismos na fermentação, e que era possível corrigi-las a partir da supressão destes organismos estranhos através de um aquecimento por um período curto, a uma certa temperatura, preservando aqueles fermentos desejados. Embora Pasteur manifestasse o desejo de comprovar a participação de bactérias específicas para cada doença, os meios de cultura utilizados – líquidos – não permitiam o isolamento.

O avanço nas técnicas foi, em grande medida, resultado das pesquisas do botânico Ferdinand Cohn e de sua equipe, que começaram a utilizar meios sólidos, como batatas, massa de farinha, albumina de ovo etc.

A comprovação de um microorganismo específico como causa de uma determinada doença só foi cientificamente aceita em 1876, quando Robert Koch, um médico alemão, obedecendo aos postulados de Henle, demonstrou, durante três dias, diante de outros cientistas, a transmissão do antraz por um bacilo, usando camundongos como animais experimentais.

Após a publicação de seu artigo, seguiram-se duas décadas de avanços impressionantes em várias direções: de um lado, Koch aprofundou o desenvolvimento de meios de cultura e de coloração mais apropriados para o cultivo e estudos das bactérias. De outro, a microbiologia francesa de Pasteur e seus colaboradores concentraram esforços na descoberta dos mecanismos da infecção e nas formas de prevenção e tratamento das doenças contagiosas.

Com base na experiência exitosa de Edward Jenner, na utilização da vacina para evitar a transmissão da varíola, Pasteur irá dedicar-se à produção de vacinas a partir de cepas atenuadas. Por sua vez, o cirurgião Joseph Lister deu importante contribuição ao descobrir os mecanismos antissépticos ideais para evitar a septicemia pós-cirúrgica, sugerindo o tratamento químico das feridas com fenol.

No final do século XIX, boa parte das questões relativas às doenças infecciosas havia sido respondida, especialmente tratando-se das às doenças contagiosas.

Porém, persistiam algumas interrogações sobre a origem de doenças em que novos casos surgiam sem qualquer contato direto com os indivíduos enfermos. Do mesmo modo, intrigava o não-adoecimento de pessoas expostas aos doentes.

Nos primeiros anos do século XX, foram desvendados a participação de vetores ou hospedeiros intermediários na transmissão de doenças e o papel dos portadores sadios na manutenção da cadeia epidemiológica.

Abria-se a possibilidade de aplicar o princípio da imunidade ativa (inoculação de germes vivos em estado atenuado ou de seus extratos) e passiva (injeção de anticorpos específicos produzidos em outro animal) a todas as doenças infecciosas. Várias vacinas e soros imunes foram produzidos para um número expressivo de doenças – febre tifóide, tuberculose, febre amarela, poliomielite, difteria, tétano, envenenamento por mordida de cobra etc.

A crença na possibilidade de erradicação das doenças infecciosas repercutiu na criação de laboratórios de microbiologia e imunologia em diversos países. Reflexo dessa disseminação, os indicadores de mortalidade decrescem continuamente, fruto da diminuição da frequência de certas doenças. À medida que eram identificados os modos de transmissão e as formas de reprodução de vetores específicos, várias melhorias sanitárias e das condições de vida dos habitantes foram incentivadas.

A UNICAUSALIDADE

O impacto da era bacteriológica mudaria definitivamente a forma de perceber a saúde e a doença. Da teoria miasmática, muito pouco restaria depois que se passou a visualizar o antes invisível. Desvendam-se os mistérios, desmancham-se os castelos místicos erguidos em torno dos flagelos que assolaram a humanidade durante séculos.

Contudo, não se pode falar desse salto tratando apenas de suas consequências benéficas. O surgimento da microbiologia denotava a própria expressão da revolução científica no campo da saúde, e como tal, representou um reducionismo do fenômeno, enfatizando seus aspectos verificáveis.

A subjetividade dá lugar à objetividade na definição da doença, a abordagem qualitativa é subordinada às análises quantitativas. A fisiologia, a anatomia patológica, a imunologia e a farmacologia estruturam um novo pensamento médico científico.

Ao centrar o olhar na patologia para o estudo das lesões do organismo, o discurso da medicina definiu uma opção coerente com o desenvolvimento da biologia (...). Firmou-se no pensamento médico a hegemonia do orgânico. A racionalidade científica na medicina estruturou a explicação dos fenômenos com base no estudo de mudanças morfológicas, orgânicas e estruturais. (Czeresnia, 1997: 61)

O modelo unicausal de compreensão da doença estava baseado na existência de apenas uma causa (agente) para um agravo ou doença. Essa concepção, ao passo que permitiu o sucesso na prevenção de diversas doenças, termina por reduzi-las à ação única de um agente específico. A polêmica entre contagionistas e anti-contagionistas não é concluída linearmente com a vitória dos contagionistas.

Os contagionistas enfatizavam a busca de uma causa verdadeira e específica da doença. Os anticontagionistas, apesar de também estarem tentando precisar a especificidade da doença e sua etiologia, enfatizavam a importância de estudar a predisposição do corpo e do ambiente para o surgimento da doença. Predisposição, noção originalmente relativa à teoria da constituição epidêmica, denotava no contexto desta teoria um estado, uma totalidade que, contudo, não se expressava como um conceito. (Czeresnia, 1997: 64)

Para o modelo positivista de ciência, a emergência do modelo unicausal conferia o estatuto de cientificidade que se julgava faltar às explicações sociais. A desqualificação destas, mediante o advento da bacteriologia, impediu que fossem estudadas as relações entre o adoecer humano e as determinações econômicas, sociais e políticas. A prática médica resultante desse modelo é predominantemente curativa e biologicista.

O MODELO DE EXPLICAÇÃO MULTICAUSAL

O vigor das explicações unicausais começa a enfraquecer após a Segunda Guerra, quando os países industrializados começam a vivenciar uma ‘transição epidemiológica’, caracterizada pela diminuição da importância das doenças infecto-parasitárias como causa de adoecimento e morte em detrimento do incremento das doenças crônico-degenerativas.

A debilidade do modelo unicausal na explicação de doenças associadas a múltiplos fatores de risco favoreceu o desenvolvimento dos modelos multicausais.

Segundo Gutierrez e Oberdiek (2001), várias abordagens foram propostas para compreender o processo saúde-doença como síntese de múltiplas determinações: os modelos da balança, da rede de causalidades e, por fim, o modelo ecológico, também conhecido como da história natural das doenças.

Proposto por Leavell e Clark (1976), esse modelo considera a interação, o relacionamento e o condicionamento de três elementos fundamentais da chamada ‘tríade ecológica’: o ambiente, o agente e o hospedeiro. A doença seria resultante de um desequilíbrio nas auto-regulações existentes no sistema.

O exame dos diferentes fatores relacionados ao surgimento de uma doença e a utilização da estatística nos métodos de investigação e desenhos metodológicos permitiram significativos avanços na prevenção de doenças. Outra vantagem deste modelo teórico reside no fato de possibilitar a proposição de barreiras à evolução da doença mesmo antes de sua manifestação clínica (pré-patogênese).

Diversas críticas, porém, têm evidenciado as insuficiências deste modelo na explicação do surgimento das doenças na sociedade. De um lado, aponta-se que as análises só estabelecem relações quantitativas entre os fatores causais, não fazendo qualquer distinção hierárquica entre eles (Palmeira et al., 2004).

De outro, embora se reconheça a existência de aspectos sociais envolvidos no processo saúde-doença, estes são subalternizados em detrimento dos aspectos biológicos.

Segundo Palmeira et al. (2004: 38), o modelo multicausal avançou no conhecimento dos fatores condicionantes da saúde e da doença. A crítica que se faz a ele reside no fato de tratar todos os elementos da mesma forma, ou seja, naturalizar as relações entre o ambiente, o hospedeiro e o agente, esquecendo que o ser humano produz socialmente sua vida em um tempo histórico e que por isso, em certos períodos, podem ocorrer doenças diferentes com intensidades e manifestações também diferentes.

CONCEITO ATUAL DE SAÚDE – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

Vimos uma sinopse da evolução da medicina através da história. Agora vamos analisar o conceito atual de saúde.

Uma das grandes contribuições da Organização Mundial da Saúde (OMS) no campo conceitual foi firmar, nos termos de sua própria carta básica, uma definição própria de saúde. Nem poderia ser de outra forma: uma organização que se criava em prol da saúde deveria ter muito clara a noção daquilo que seria seu objetivo.

A definição de saúde dada peã OMS é hoje clássica “Saúde é um estão de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade”.

É uma definição que dá um conceito positivo de saúde: considera a saúde como um estado susceptível de gradações. É possível ter mais ou menos saúde, sem estar doente. 

Essa definição, que imediatamente ganhou foro e aceitação universal, veio a suplantar o conceito anteriormente dominante, negativo, de considerar a “saúde” apenas como ausência de doença. Tal definição, por antítese, não teria cabimento hoje.

A definição de saúde acima apresentada pode-se considerar ideal e, assim, difícil de ser atingida. Hanlon julga-a mais uma declaração de princípios do que propriamente uma definição.

Quando a Organização Mundial da Saúde foi criada, pouco após o fim da Segunda Guerra Mundial, havia uma preocupação em traçar uma definição positiva de saúde, que incluiria fatores como alimentação, atividade física, acesso ao sistema de saúde e etc. O "bem-estar social" da definição veio de uma preocupação com a devastação causada pela guerra, assim como de um otimismo em relação à paz mundial — a Guerra Fria ainda não tinha começado. A OMS foi ainda a primeira organização internacional de saúde a considerar-se responsável pela saúde mental, e não apenas pela saúde do corpo.

Ela – a definição de saúde da OMS - permite, contudo, um conceito de gradações, uma noção de quantidade, dos diferentes estados de equilíbrio do indivíduo com o meio em que vive.

Entre o estado de saúde ideal, que seria o grau máximo de bem-estar físico, social e mental e o grau máximo de desequilíbrio, nesse bem estar, que seria a incapacidade total, com vida meramente vegetativa,existiria uma gama imensa de estados intermediários. A ruptura definitiva entre o indivíduo e o meio seria a morte.

É impossível traçar a faixa de separação entre saúde e doença. Indivíduos medicamente doentes comportam-se e agem muitas vezes como em plena saúde, Enquanto outros,, medicamente saudáveis, vivem vidas vazias, ineficientes, enfermiças.

A dificuldade em traçar com precisão a linha divisória vem reforçar o conceito positivo de saúde. Existe um ponto zero abstrato, a cuja direita estão números positivos representando as gradações de saúde até seu ponto máximo, ideal, que raros mortais é dado atingir, a plenitude e harmonia das funções físicas, equilíbrio sereno dos processos mentais, o desempenho das atividades sociais.

Á esquerda do ponto zero encontrar-se-iam números negativos, progressivamente maiores, de acordo com a gravidade, para o indivíduo e para a sociedade, da enfermidade atual ou suas consequências.

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

A história natural da doença refere-se a uma descrição da progressão ininterrupta de uma doença em um indivíduo desde o momento da exposição aos agentes causais até a recuperação ou a morte. O conhecimento da história natural da doença nos leva justamente ao estudo dos métodos de controle das doenças. “História natural da doença” é um dos principais elementos da epidemiologia descritiva.

Os estudos epidemiológicos descritivos ou não-experimentais (observacionais), nesse caso, concentram-se na coleta e arranjo sistemático das três classes de fatores gerais (descritivos como indica a classificação) do processo saúde-doença: o agente, o hospedeiro e o ambiente, em seus aspectos quantitativos (figura abaixo).

Um dos aspectos práticos da utilização da estrutura epidemiológica de descrição das doenças é a possibilidade de prevenção das mesmas mesmo quando a patogênese da doença ainda não é compreendida. A vertente patológica da análise da história natural da doença limita-se ao que se passa no organismo vivo.

O vocábulo natural tem a conotação de progresso sem a intervenção do homem, que pode modificar o curso da doença por medidas preventivas e curativas. Segundo Leavel & Clark  "a profunda compreensão da história natural e da prevenção de doenças, defeitos ou invalidez no homem, exige um conhecimento das condições naturais e específicas em que tais distúrbios aparecem e persistem, assim como das circunstâncias e condições em que elas não ocorrem".

Esses autores desde a década de 60 (1965) já distinguiam os níveis de aplicação da medicina preventiva, no então denominado período de pré patogênese, como “promoção da saúde” e “proteção específica”, o que caracteriza a prevenção primária.

Distinguindo também ações passíveis de serem realizadas pela “administração de saúde pública” dos profissionais privados (clínico geral ou especialista em algum ramo da medicina) e ressaltando como é tênue a linha divisória entre tais áreas de atuação, objeto de franca discussão em certas épocas e mesmo naqueles dias.

NÍVEIS DE PREVENÇÃO

Passemos agora a analisar os chamados níveis de prevenção. Segundo Leavell e Clark a palavra prevenção em medicina e odontologia não deve ser tomada no sentido restrito de prevenção pura, prevenção da ocorrência das enfermidades.

Cada doença tem sua maneira própria evoluir, quando abandonada ao próprio curso, constitutiva do que se chama a história natural da doença em questão.

Nossa interferência na marcha de qualquer doença pode ser considerada como a interposição de barreiras em distintas etapas de seu ciclo evolutivo. As etapas em que podemos colocar nosso obstáculo à progressão a doença, denominadas “níveis de prevenção”, são as seuintes:

1⁰. Promoção da saúde.

A promoção da saúde consiste em políticas, planos e programas de saúde pública com ações voltadas evitar que as pessoas se exponham a fatores condicionantes e determinantes de doenças, a exemplo dos programas de educação em saúde que se propõem a ensinar a população a cuidar de sua saúde. além disso, incentiva condutas adequadas à melhoria da qualidade de vida.

 O principal documento com essas recomendações surgiu na Primeira Conferência Internacional Sobre Promoção da Saúde realizada em novembro de 1986 em Ottawa, Canadá, onde a promoção da saúde foi definida como: o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global.

 Portanto, neste nível, procuramos criar as condições mais favoráveis possíveis para que um indivíduo esteja em condições de resistir ao ataque de uma doença ou grupo de doenças.

Neste nível nossa atuação é inespecífica e, portanto, comum  qualquer enfermidade. Procuramos aumentar a resistência do indivíduo e colocá-lo em um ambiente favorável à saúde.

Medidas como nutrição adequada, exercícios ao ar livre, vivenda confortável e limpa, roupa adequada ao clima, trabalho estimulante sob o ponto de vista mental, recreação, vida familiar, não constituem métodos específicos (para uma doença em particular) de prevenção de doenças, mas ajudam tornar o ambiente desfavorável à maioria delas.

2⁰. Proteção específica.

Neste nível estamos, como o nome indica, protegendo o indivíduo especificamente o indivíduo contra uma dada doença. Lidamos agora com métodos positivos de eficiência mensurável comprovada. Estão neste grupo medidas como vacinação, iodização o sal, fluoretação da água.

3⁰. Diagnóstico precoce e tratamento imediato.

Nas doenças que não foram evitadas, seja porque não existem medidas para atuação em nível anterior, seja porque as medidas não foram aplicadas, a atuação deve ser orientada para identificar e tratar o mais cedo possível. No câncer oral, por exemplo, o diagnóstico precoce e o tratamento imediato constituem a melhor forma à nossa disposição no momento para enfrentar o problema.

4⁰. Limitação do dano.

Quando falhamos na aplicação de medidas em níveis anteriores, devemos, em qualquer fase em que se encontre a doença, procurar limitar o dano, evitar um mal maior.

Assim, ao fazer capeamento de uma polpa acidentalmente exposta, estamos evitando um mal maior, uma intervenção em canal; 

ao tratarmos um canal infectado, estamos procurando evitar um mal maior, uma infecção periapical ao extrair um dente portador de uma infecção periapical crônica, estamos evitando um mal maior: uma repercussão à distância, em órgão importante, de infecção localizada no ápice dentário (infecção focal).

Ao substituirmos, om recursos protéticos, um dente extraído, estamos evitando um mal maior: diminuição da capacidade mastigatória, inconveniente estético, migrações dentárias, perdas dos pontos de contato, etc.

Resumindo nossas intervenções comuns em odontologia curativa, restauradora, tem finalidade preventiva, quando se encara prevenção em sentido amplo.

5⁰. Reabilitação.

Chegamos agora ao último nível de prevenção. Em certas doenças, estamos ainda desprovidos de armas, de métodos, para atuação em níveis anteriores. Já nos defrontamos com o fato consumado. A doença evolui, até a sua fase final, à nossa revelia, e nos defrontamos com o indivíduo lesado pela doença, portador de suas sequelas, incapacitado total ou parcialmente.

Ainda aqui ocorre um trabalho de prevenção, prevenção de que o indivíduo se torne uma carga permanente para si próprio, para sua família e para a sociedade. Este é o último nível de prevenção.

Antes do aparecimento da vacina Salk e posteriormente à vacina Sabin, estávamos limitados a atuar neste nível em indivíduos portadores de formas paralíticas de osteomielite. Procurávamos colocar o indivíduo em condições favoráveis para resistir à passagem da doença.

Terminada esta, utilizávamos a fisioterapia para recuperar ao máximo a função dos grupos musculares atingidos, e da ortopedia e psicologia para ajustar o indivíduo ao novo sistema de vida que a sua condição lhe impôs.

A vacina Sabin permitiu deslocarmos o eixo de nossa atuação do 5⁰ para o 2⁰
 nível de prevenção, para as campanhas de vacinação em massa.

Já temos, então, elementos para uma visão sintética e algumas generalizações sobre níveis de prevenção

a)    A prevenção, em sentido amplo, abrange a nossa atuação em qualquer fase da evolução da doença. A odontologia preventiva, também em sentido amplo, é sinônimo de odontologia integral, ou seja, a melhor odontologia que pode ser praticada num instante dado.

b)    Em sentido restrito, a odontologia preventiva é a praticada no período de prepatogênese (prevenção primária) e a odontologia curativa ou restauradora a que é praticada no período de evolução das doenças dentárias ou após ele(prevenção secundária e terciária).

c)     O ideal da odontologia é a prevenção, o mais cedo possível, na história natural da doença. A atuação em nível mais alto só deveria ser justificada por inexistência de recursos em níveis anteriores, ou por ter-se esgotado sua capacidade protetora.

d)    O ideal da odontologia social e da saúde pública é a prevenção primária; na impossibilidade desta, far-se-á a prevenção secundária e terciária.

SAÚDE BUCAL

O conceito de saúde bucal é uma abstração útil. A rigor, saúde é um estado do indivíduo, que não pode subsistir como saúdes parciais dos diversos órgãos e sistemas.

No entanto, para efeitos práticos, o conceito de saúde parcial, saúde bucal em nosso caso, serve para identificar objetivos parciais em programas de saúde, desde que ao se perca de vista a limitação deste conceito.

Usamos neste trabalho a expressão de saúde bucal, em vez de saúde dentária, atendendo a que hoje em dia a responsabilidade do dentista inclui, além dos dentes, as estruturas adjacentes que os suportam, e certas porções da cavidade bucal.

A saúde bucal, como estado de harmonia, normalidade ou higidez da boca, só tem significado quando acompanhada, em grau razoável, de saúde geral do indivíduo.

Saúdes parciais constituem objeto de programas especializados nas diversas profissões de saúde e estes programas só tem significado quando desenvolvidos harmonicamente, quando integrados a um programa global de saúde.

Que importância teria, por exemplo, um estado ótimo de saúde bucal numa Comunidade cujos habitantes estivessem sendo dizimados por epidemias de várias doenças infecciosas?

PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA

1º Nível de prevenção (promoção da saúde).

    Nutrição adequada no período de formação dos dentes.

Trata-se de um método genérico, para a saúde geral, e para a saúde oral como parte desta. Dentes bem formados devem resistir melhor ao ataque. Contudo, uma relação definida entre nutrição e cárie dentária já está bem estabelecida com relação à presença de um elemento, flúor, em quantidade adequada, durante o período formativo.

A suplementação desse elemento, quando em falta, torna-se assim método de proteção específica, que será vista em segundo nível.

Com relação ao cálcio, fósforo, vitamina D, nosso interesse principal é num sentido de conjunto, com relação à formação dos dentes e estruturas de sustentação em constituídas e não uma proteção específica contra esta ou aquela doença.

Já passamos pela era de dar cálcio aos pacientes que tinham muitas cáries. Consideramos, agora, a boa nutrição por seus aspectos de promoção da saúde, e, por isso, situamo-la em primeiro nível.

Se partirmos das ideias de Kayes e Jordan que admitem que a cárie dental está baseada numa tríade de pilares de igual importância, temos:

a)    Hospedeiro: corresponde ao indivíduo e, em nosso caso, o dente.

b)    O agente representando os microorganismos (biofilme)

c)     O ambiente ou o meio representando a dieta e desta especificamente o açúcar logicamente todos envolvidos num determinado tempo

Teríamos cárie somente onde os três círculos se interceptam, isto é, nos leva a concluir que haverá cárie quando os três fatores estiverem presentes e, influindo mais ou menos o resultado, o tempo. 

Primeiro fator: seria o hospedeiro (dente) como indivíduo susceptível e estrutura solúvel aos ácidos. Explica-se o indivíduo por ser mais ou menos susceptível dependendo de sua herança genética. A susceptibilidade foi estudada em ratos.

Realmente os animais estão na dependência genética, influindo também as condições ambientais. Klein, um autor, observou famílias inteiras com pouca ou nenhuma experiência de cárie. Todavia seria utópico aplicar a seleção natural o ser humano, para aumentar a resistência à cárie.

Quanto ao segundo item (estrutura solúvel aos ácidos) podemos perfeitamente deixar a estrutura dental menos solúvel aos ácidos tornando-a mais resistente, utilizando a aplicação tópica de Fluoreto e sódio, fluoret5ação das águas de abastecimento público, etc.

Segundo fator: quanto ao agente, ou seja, os microorganismos, não temos dúvida em citar os estreptococos, leveduras e lactobacilos. Por experiências, sabe-se que nos indivíduos sem cárie, não se encontram lactobacilos em suas cavidades orais e tratos intestinais, e a titulação de aglutinina no sangue é alta para o lactobacilo.

Outro ponto importante é o biofilme (placa bacteriana). Quando se fala em biofilme, lembra-se do DEXTRAN (polissacarídeo extracelular à base de glicose formada pelo microorganismos). Se pudéssemos impedir a formação da placa dental, com certeza, acabaríamos com a cárie dental.

Terceiro fator: encontramo-nos agora com o ambiente (meio bucal). Enquadramos aqui o substrato de glucídios fermentáveis. Ou melhor, a dieta onde destacamos diretamente o açúcar doméstico.

Não se tem dúvida a respeito da relação açúcar e cárie, o importante não é a quantidade, mas sim o número de ingestões, isto é, a frequência.

Ficou demonstrado por estudos realizados por Vipeholm, que o açúcar entre as refeiões é realmente prejudicial. Durante as refeições os efeitos maléficos diminuem em muito.

Entenda porque: imagine que 1g de açúcar seria o suficiente para saturar a maquinaria bioquímica dos microorganismos. Na ingestão de 10g, então, apenas 1g agiria no sentido de produzir cáries (desmineralização) e os demais 9g nãofariam diferença.

Se ingerirmos os mesmos 10g, mas em porções de 1g a cada meia hora, a maquinaria bacteriana produziria, evidentemente, dez vezes mais cáries.

Também ficou provado que, quanto mais pegajosa for a substância açucarada, mais prejudicial.

Alimentação detergente: a consistência dos alimentos tem sido considerada importante para a promoção da saúde oral. Alimentos duros e fibrosos fornecem o estímulo funcional necessário à manutenção do ligamento periodontal e osso alveolar. Embora  alimentos duros e fibrosos tenha sido algumas vezes recomendada como forma de promover a limpeza natural dos dentes, possivelmente ela só é eficaz na redução de depósitos mais grosseiros de placa, situados em posição mais oclusal ou incisal. Depósitos situados no terço cervical são pouco ou nada afetados por este tipo de alimento. Não é proteção específica e por isso é que colocamos nesse nível.

Hábitos higiênicos: ora, se, como está demonstrado, a placa é responsável pela ocorrência e cárie e, como também é demonstrado, a escovação coadjuvada pelo fio e outros meios de higienização bucal, promovem a eliminação do biofilme, pode-se concluir que a higienização bucal tenha um efeito positivo na prevenção da cárie.

Oclusão normal: não há dúvida que uma má oclusão dificulta a mastigação e a autolimpeza, favorece a estagnação de restos alimentar4es e torna o indivíduo mais susceptível à cárie. A relação não é direta, de causa e efeito, e sim indireta, de condicionamento. É lícito afirmar que, ao melhoraras relações interdentárias e intermaxilares, a ortodontia interceptiva e o tratamento ortodôntico constituem medidas inespecíficas de primeiro nível no combate à cárie.

2º Nível (proteção específica):

É neste nível que residem nossas melhores possibilidades na luta contra a cárie dentária. Trata-se de medidas preventivas que, aplicadas oportunamente, reduz, em proporção significativa, a incidência da doença.

Enquanto no nível anterior estávamos tratando de métodos relacionados principalmente com causas predisponentes ou adjuvantes, neste nível vamos lidar com métodos que atuam sobre as causas eficientes e o mecanismo de resistência às mesmas.

Fundamentalmente, os métodos e proteção específica são de dois grupos: aqueles que aumentam a resistência do esmalte dentário ao ataque pela cárie (fluoretação) e os que diminuem, enfraquecem esse mesmo ataque (selantes).

Flúor

Ao fazer seu balanço das principais conquistas da saúde pública no século XX, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças – CDC, dos Estados Unidos, identificou a fluoretação das águas de abastecimento público entre as dez mais importantes (CDC, 1999).

O flúor é o 13^o elemento mais abundante na natureza – e, também, o mais eletronegativo dos halogênios, grupo que inclui ainda o cloro, o bromo e o iodo. Essa eletronegatividade confere grande capacidade de reagir com outros elementos químicos e formar compostos orgânicos e inorgânicos, o flúor está presente no ar, no solo e nas águas.

Água fluoretada

Paradoxalmente, o papel do flúor na saúde dentária não se iniciou com a abservação de sua ação na diminuição da incidência de cárie dentária, e sim na formação de esmalte manchado – a fluorose.

McKay foi o primeiro a relacionar o flúor à cárie dentária ao observar que em Colorado Springs a maioria das crianças apresentava esmalte manchado (mottled enamel) e muito baixa prevalência de cárie.

Dentes manchados – fluorose dentária, sabe-se hoje – já haviam sido observados e descritos por outros autores, como Morichini em 1805 e Eager em 1901 (OMS,1972). O mérito de McKay foi, entretanto, perceber que as crianças de certas áreas não apresentavam dentes manchados, mas, nelas, a prevalência de cárie era tão alta quanto em outras regiões dos Estados Unidos.

McKay analisou as condições climáticas e os hábitos alimentares e, intrigado com as razões dessa diferença, percebeu que a água ingerida por ambos os grupos era a única diferença entre eles (alguns grupos eram abastecidos por água proveniente de poços rasos; outros grupos serviam-se de água retirada de poços profundos – estes apresentavam dentes manchados. Aventou então a hipótese de que algum elemento químico existente na água seria responsável pela diferença (McKay & Black, 1916; McKay, 1928).

A formulação dessa hipótese fez com que se iniciassem estudos sobre a água em algumas localidades onde a população apresentava dentes manchados.

Sua hipótese seria confirmada por Churchill (1931). Pesquisando a água de Bauxite, Arkansas, através de exame espectrográfico, o químico detectou 13,7 ppm de flúor: em 1909 a população havia passado a ser abastecida com água de um poço profundo recém perfurado – e, a partir de então, as crianças começaram a apresentar dentes manchados. O poço foi abandonado em 1927, antes mesmo que Churchill concluísse sua investigação em 1930.

Sabendo dessa pesquisa, McKay enviou a Churchill amostras de águas de algumas regiões do Colorado onde observara fluorose endêmica: foram encontrados altos níveis de flúor (2,0 a 12,0 ppm). Estava comprovada a hipótese de McKay.

A partir desses achados, o rumo das investigações foi o de estabelecer uma concentração tal de flúor nas águas que fosse capaz de produzir o máximo benefício de prevenção de cáries e o mínimo tolerável de fluorose dentária nas populações expostas.

Dean, que propôs a denominação fluorose dentária para os dentes manchados, chegou ao valor de 1ppm, admitindo pequenas variações segundo as características ambientais, sobretudo temperatura, após comparar dados secundários sobre prevalência de fluorose dentária e cárie em 26 estados dos EUA. O próprio Dean realizou também estudos sobre a relação flúor cárie-fluorose em 21 cidades nos estados do Colorado, Illinois, Indiana e Ohio (Dean, 1938).

Firmou-se então, com base em estudos científicos, a tese de que adequada concentração de flúor na água (0,7 ppm, p. ex., na maioria do território brasileiro) é capaz de reduzir a prevalência de cárie em aproximadamente 60%.  Esse poder preventivo do flúor seria confirmado em centenas de estudos realizados em todo o mundo (Chaves, 1977).

O significado dessa descoberta levou Cox (1939) a propor que a American Dental Association (ADA) recomendasse oficialmente a fluoretação da água. Isso viria a ocorrer 11 anos depois, em 1950, quando já estavam bem consolidados os resultados das primeiras experiências de fluoretação controlada (ADA, 1951).

A Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde e todas as entidades nacionais representativas da área odontológica no Brasil recomendam a fluoretação das águas de abastecimento público nos locais onde há indicação técnica para aplicar a medida (Viegas, 1989; Ministério da Saúde, 1999).

Segundo o Ministério da Saúde brasileiro a medida é recomendada por mais de 150 organizações de ciência e saúde, incluindo a Federação Dentária Internacional, a Associação Internacional de Pesquisa Odontológica, a OMS e a OPAS sendo que programas de fluoretação da água têm sido implementados em aproximadamente 39 países, atingindo mais de 200 milhões de pessoas.

Acrescente-se a isto um adicional estimado de outras 40 milhões que ingerem água naturalmente fluoretada. (Ministério da Saúde, 1999).

Fluoretação da água em domicílio.

Tendo em vista que este trabalho visa ao leitor não especializado, vamos mostrar como podemos fluoretar os aloés de água mineral cada mais consumidos pela população. 

Com a água mineral vendida nos supermercados não é fluoretada e como, por conseguinte, seu uso pode acarretar a falta de fluoretação da água para as gestantes e para os bebês e crianças, vamos indicar um método facílimo de fluoretar essas águas em casa.

O primeiro passo é adquirir o fluoreto de Sódio (NaF)  - pó branco - em uma farmácia e manipulação. A apresentação deve ser em cápsulas contendo cada uma 1,7 de NaF.

Dissolve-se o conteúdo de uma cápsula em 1 litro e água mineral não fluoretada (portanto, 1,7 g por litro). Rotula-se essa garrafa como “solução-mãe”.

A seguir para se preparar um litro de água fluoretada dissolve-se 1 ml dessa solução em um litro e o resultado é a água a ser consumida podendo ser usada para beber, cozinhar, preparar sucos, etc.

Naturalmente que em 10 litros de água mineral não fluoretada seriam dissolvidas 10 ml da solução-mãe. E assim por diante.

Observe, então, que cada cápsula (1,7 g NaF) rendem 1000 litros (uma tonelada) de água fluoretada pronta para consumo.

Comprimidos de fluoreto de sódio.

Pode-se também fazer chegar o flúor às crianças através de doses diárias em comprimidos ou em gotas. Para se obter o máximo benefício deste método é importante que a administração se efetue de maneira regular desde o nascimento, cobrindo todo o período de calcificação dos dentes.

No caso do comprimido, a criança deverá deixá-lo dissolver na boca e não simplesmente degluti-lo. Neste caso algum benefício poderá ser devido ao efeito local.

A quantidade a ser ministrada dependerá do teor de flúor na água de beber. Se este teor for de 0,7 ppm, ou mais, Pode-se dispensar o flúor em comprimidos ou gotas.

Ao recomendar os comprimidos de flúor, o dentista deve estar razoavelmente confiante sobre o grau de interesse e motivação dos pais ou responsáveis pela criança. Tem-se verificado que, numa grande porcentagem de casos, mesmo os pais altamente motivados não mantêm um administração regular dos comprimidos depois de 1 ou dois anos.

Deve-se recomendar que os comprimidos não fiquem ao alcance das crianças e preferivelmente não se deve ter grandes quantidades desses comprimidos guardados em casa (máximo recomendado: 264 mg de NaF).

Em locais onde a água não é fluoretada a dose recomendada é:

a.     Até dois anos – 2,2 mg de NaF por litro de água usada para mamadeira ou outro alimento.

b.     2 a 3 anos – 2,2 mg de NaF nos sucos e frutas dia sim e dia não.

c.      Depois de 3 anos – um comprimido ao dia.

Cremes dentais (ou gel) fluoretadas.

A concentração de NaF presente no creme deverá ser de 1 100 ppm. Os métodos (técnicas de escovação) estão esmiuçados na aba higienização deste site.

Quais são os tipos de cremes dentais infantis existentes no mercado?

“Existem no mercado os cremes dentais infantis sem flúor, os com baixa concentração de flúor (500ppm e 750ppm de flúor) e os cremes dentais convencionais (com 1000 a 1100ppm de flúor). No entanto, um estudo realizado por pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) mostrou que os cremes dentais com baixa concentração de flúor não são tão eficientes contra as cáries, além de não evitar a fluorose dental”.

Qual o melhor creme dental para as crianças?

“Para diminuir o risco de cárie, todas as crianças deveriam usar creme dental com 1000 a 1100ppm de flúor, logo após o nascimento do primeiro dente de leite. O mais importante é a quantidade de creme dental colocada na escova, que deve ser o equivalente a um grão de arroz”.

Então o creme dental com flúor não causa fluorose dental?

“Existe uma interpretação errada quando se fala que o creme dental causa fluorose. O que causa a fluorose é o excesso de flúor.  A fluorose não é causada pela concentração de flúor no creme dental, e sim, pela ingestão de uma grande quantidade do produto. Por isso a importância de colocar pouca quantidade da pasta de dente na escova. O creme dental é para ser usado com supervisão de um adulto”.

Qual a diferença do creme dental infantil para o adulto?

“As diferenças mais comuns são a concentração de flúor no creme dental. Em crianças variam de 500 a 1100ppm de flúor, já nos cremes dentais de adulto de 1450 a 1500 ppm de flúor, o sabor e a abrasividade (pasta de dente infantil são menos abrasivas)”.

Com que idade a criança pode começar a usar creme dental de adulto?

“A partir dos 6 anos de idade a criança já pode usar o creme dental de “adulto”, já que o reflexo de cuspir já está estabelecido”.

Selantes.

Os selantes oclusaisconstituem um dos mais recentes desenvolvimentos na área da odontologia preventiva.

São resinas sintéticas, com alto poder de adesão, as quais, aplicadas nas superfície oclusal de molares e pré-molares, obstruem ou selam as fissuras e cicatrículas impedindo nesses locais o alojamento de resíduos alimentares e bactérias, e não permitindo, portanto, o desenvolvimento da cárie.

Para maiores detalhes o leitor deve consultar a aba “selantes” deste site.

3º Nível de prevenção (diagnóstico precoce e pronto tratamento).

Este nível de prevenção é de grande importância ao problema da cárie dentária, pois estas crescem muito mais rapidamente do que o tempo de observação. 

No caso acima tiramos a primeira foto antes de se iniciarem os trabalhos clínicos. A paciente viajou para o exterior e voltou anos procurar depois quatro meses e uma semana (129 dias) quando a segunda foto foi obtida.

Se a paciente tivesse tratado no início (ANTES) o tratamento teria exigido uma restauração simples, mas como o mesmo foi protelado as necessidades agora incluíram tratamento de canal. Este fato acarretou aumento no custo e no tempo de tratamento!

Para surpreender as lesões de cárie no início os exames devem ser periódicos. Naturalmente que o tempo de instalação de cárie varia de indivíduo para indivíduo. Sugerimos um retorno inicial após seis meses do final do tratamento e, dependendo dos achados clínicos, este prazo pode ser ampliado. Com o tempo o tempo para cada paciente será ‘calibrado’ individualmente.

Neste aspecto o papel do dentista na educação do paciente é altamente relevante. O paciente deve estar convencido sobre a necessidade de visitar periodicamente o dentista: as lesões incipientes de cárie poderão passar desapercebidas do próprio paciente, mas o dentista poderá percebê-las e repará-las se for procurado a tempo. Uma boa técnica é avisar o paciente, ao término do tratamento, que será chamado no momento oportuno para um novo exame clínico.

É útil ter o fichário preparado de forma que essas chamadas para reexame não sejam esquecidas.

O paciente que visita periodicamente seu dentista terá dentes sempre bem cuidados e certamente a um custo menor do que aquele que negligencia por muito tempo.

UM ALERTA: O CUSTO FINANCEIRO DA NÃO PREVENÇÃO

Seja figura abaixo:

A figura mostra o avanço do quadro clinico em um paciente hipotético que protelou por dois anos o seu tratamento dentário. Note que só estão evidenciados os elementos 31, 41, 42 e 43.

a.     Se o paciente tivesse tratado no início o custo com o tratamento seria o correspondente a uma restauração.

b.     Depois de um ano, com o avanço da patologia, o custo terá que cobrir uma restauração, uma coroa e um tratamento de canal.

c.      Depois de dois anos o custo terá eu cobrir uma ponte fixa (ou um implante) um tratamento de canal e uma extração.

Como vimos o diagnóstico e tratamento imediato (3º nível) é a parte mais econômica da odontologia curativa. 

CUIDADO: Aquele paciente, que, por diversos motivos, protela o seu tratamento e que, devido ao aumento das necessidades terapêuticas, não mais pode arcar com os custos, perderá  um ou mais dentes, apresentando falhas no sorriso e problemas de inserção social.

4º Nível de prevenção (limitação do dano).

Estamos agora no domínio do que classicamente se denominou odontologia curativa. A doença evolui até produzir sinais e sintomas que a tornam óbvias para o paciente. Este, então, procura o dentista que se vê diante de um fato consumado: uma lesão avançada, que produziu um ano apreciável à coroa dentária e à própria vitalidade pulpar.

A atuação do dentista com relação a um determinado dente será conservador ou radical, conforme o caso, com o que o paciente concordar e o dentista puder realizar. Entra neste nível o grosso do trabalho realizado pelo dentista comum em comunidades de um nível econômico e educacional razoável, a saber:

1º Dentisteria operatória

2º Endodontia;

3º Prótese fixa e removível;

4º Extrações dentárias.

Neste nível situamos métodos que permitem limitar o dano causado a determinados dentes a um segmento ou parte do arco dental. É o tipo de odontologia recebida a pouco e pouco, ao longo da vida, por quem vai ao dentista esporadicamente, de tantos em tantos anos, quando algo o incomoda.

De cada vez, tenta o dentista limitar o dano após anos de descaso. Os métodos usados neste nível, que constituem a maior parte da odontologia, são e aplicação cara.

5º Nível de prevenção (reabilitação do indivíduo):

Enquanto, até o nível anterior, estávamos pensando em termos de dentes, superfícies e lesões, neste nível devemos orientar nossas atenções para o indivíduo. O conceito de reabilitação é um conceito psicossomático.

O indivíduo que necessita ser reabilitado, por ter sofrido um ataque intenso e prolongado de cárie dentária, é aquele cujos arcos dentais foram severamente atingidos: apresentam problemas de ordem mecânica (mastigação), fisiológica (dinâmica articular, oclusão, formação), estética e psicológica, em diferentes proporções.

Apresenta, em outras palavras, o que agora costumamos chamar problema de reabilitação bucal. 

Em seu aspecto mais simples, em que houve grande destruição dos dentes pela cárie, e existe osso e relações maxilares favoráveis, pode ser um caso de prótese total (‘dentadura”).

Em sua forma mais complexa, pode tratar-se de caso de reabilitação bucal de execução caríssima, que exige um trabalho de equipe de vários especialistas, estudo e planejamento meticuloso de todo o tratamento.

É forçoso reconhecer que a reabilitação bucal é às vezes necessária devido à forma com que foi conduzido o tratamento dentário durante toa a via pregressa do paciente.

Tratamentos esporádicos, a intervalos grandes, nem sempre o mais indicado ao caso, nem sempre executados com padrão técnico aceitável, criam, na idade adulta, o que os dentistas de alto padrão consideram um caso de reabilitação bucal: problemas de periodontia, de endodontia, de ortodontia e de prótese combinados, exigindo uma análise integral da situação bucal do paciente.

A CÁRIE DENTÁRIA COMO FETICHE

“A vida é curta, a arte é longa, a ocasião fugidia, a experiência enganosa, o julgamento difícil. É preciso não somente fazer o que convém, mas ainda fazer com que o doente, os assistentes e as coisas exteriores contribuam para tanto.” (Hipócrates, 2002, Primeiro aforismo)

INTRODUÇÃO

A Odontologia, como profissão separada da Medicina, surgiu em fins do século XIX com a promessa política de restringir-se às “operações sobre os dentes”, como se dizia então (GODON, 1901; BOTAZZO, 1999; 2000).

Para entender-se como profissão de saúde, ao longo do tempo foi ajuntando, ao seu cabedal teórico-político, reiterações populares, sem comprovação de ordem empírica, uma das mais conhecidas a de que a saúde começa pela boca ou pelos dentes.

E sendo os dentes humanos seu objeto de trabalho e justificação da existência, teve de qualquer modo que procurar as razões pelos quais se estragavam, e durante quase 100 anos, dos finais do século XIX até meados da década de 1960, a maior parte dos trabalhos científicos incidia sobre o papel dos carboidratos na produção de cáries, com ênfase na denominada “dieta cariogênica” com base na ingestão de amiláceos (HINE, SHAFFER, 1985).

Pensando ao modo de Thomas Kuhn (1992), a microbiologia de Müller e as teorias de Gotlieb ou Schatz (que correspondem, respectivamente, às teorias da cárie dentária ditas microbiana-acidogênica, proteolítica e da proteólise- quelação), todavia, pareceram – e durante um tempo consideravelmente longo - não ter sido suficientes para produzir um complexo explicativo que satisfizesse a comunidade odontológica.

A literatura científica desta época é cambiante e não há consenso com relação à etiologia da cárie, levando autores, como Freitas (1998), a reconhecerem este período como não científico, pela fragilidade ou escassez de evidências empíricas nas relações de causalidade entre agentes e efeitos observados, ainda que a literatura de certa “odontologia preventiva”, ligada à prática pública, tenha produzido ou buscado estabelecer correlações entre escovação e uso de fluoretos, por exemplo, e ocorrência de cáries em crianças (KLEIN, PALMER & KNUTSON, 1938; Seleções do Readers Digest, 1948; 1949).

De não haver relação objetiva claramente estabelecida entre eventos observáveis, e que pudessem estar sujeitos às leis gerais da Patologia, a cárie dentária foi largamente concebida como doença da civilização e fenômeno “democrático”, isto é, que atingia a humanidade por igual, independente de classe social, sexo, idade, raça etc.

Nesta linha de generalização absoluta, Lerman (1964), um prestigioso historiador da Odontologia, afirmou, categoricamente, que “as afecções dentárias foram desastrosas para os animais da selva” e “apressaram a extinção das espécies”, insistindo que tais afecções “existiam muitos milhões de anos antes que o homem houvesse aparecido na Terra”, completando tal raciocínio com uma afirmação no mínimo estapafúrdia: “(...) se crê que estas afecções são as que atacaram e exterminaram os répteis do mesozóico (....)”!

Deixando de lado tal destampatório, tudo isto significa que se a cárie dentária existia na Terra entre os animais “da selva” milhões de anos antes dos homens, aumenta a impressão de que ter dentes ou perdê-los se trata antes de evento “natural”, e não “social”.

Como outros, também este autor vinculou a existência da profissão odontológica e a de dentistas à ocorrência de cáries, quando não, simplesmente, ao fato de os humanos terem dentes, como exagerará o prefaciador da mesma obra, um certo Juan Ubaldo Carrea, que dirá sem rodeios: “Nascido o homem e aparecido o primeiro dente na boca, nasceu o primeiro gesto de interesse odontológico (...)”...

Não devemos, por certo, imaginar que essas afirmações são coisas do passado. Ao contrário, elas se acham presentes no nosso cotidiano, compõem o imaginário odontológico e o imaginário social acerca do dentista e da profissão, e de tal modo, que dentes, cárie e dentistas vão e vem sempre juntos.

A piada que conta o desacerto do aluno que vai examinar os dentes de um paciente pela primeira vez “em busca de cáries”, e não percebe tratar-se de dentadura artificial, ao lado de ingênua, é também a reiteração de que se examinam dentes com manifesta finalidade, foi veiculada pela internet e ainda há pouco.

Tudo isto compõe o que folgadamente denominamos ’a priori’ odontológico, com a cárie dentária fantasmicamente recobrindo o horizonte clínico do dentista e já não se sabendo, ao se falar de cárie, do que estamos falando, e assim impedindo ou dificultando o profissional de perceber outras patologias buco-dentárias e ver além dos dentes.

Além disto, parece que a literatura especializada, a epidemiológica inclusive, registra sob a denominação cárie dentária um conjunto de processos mórbidos distintos como se formassem entidade nosológica única.

Assim, o objetivo deste techo do nosso trabalho é discutir algumas dessas correlações, fazer o registro histórico das posições políticas que determinaram o recorte dentário da profissão, discutir a retomada, no século XX, de teorias ultrapassadas e em voga no século XVIII, e apresentar o quadro do que se denominará de incongruências das teorias odontológicas sobre a cárie dentária.

OS LIMITES GENGIVO-DENTÁRIOS

Um primeiro entendimento sobre as questões aqui propostas caminha no sentido de desvelar a Odontologia como uma bio-política. Isto significa dizer que ela é prática social dotada de historicidade, quer dizer, é produto do engenho e da ação política de homens concretos (IYDA, 1998; BOTAZZO, 2000; 2006; FIGUEIREDO, BRITO E BOTAZZO, 2003).

Quando se diz que ela nasceu, no fim do século XIX, com a promessa de restringir-se “às operações sobre os dentes”, isto também significa afirmar que, logo no nascimento e de um só golpe, a nova profissão explicitou qual seria seu o projeto político e qual teoria sustentaria sua prática.

Ora, se a Odontologia surgiu apenas no final do século XIX, isto quer dizer que antes, e nos séculos anteriores, ninguém tratava dos dentes ou das doenças da boca? A resposta é negativa. Não se está afirmando que somente no século XIX é que se organizou o cuidado odontoestomatológico ou bucodentário.

Por certo, desde seu surgimento a sociedade humana dispensou cuidados bucais aos seus membros, conforme o grau de desenvolvimento do conhecimento e das tecnologias. É abundante a literatura que trata da arte de curar em geral e da arte dentária em particular, e não se fará aqui senão as referências necessárias à compreensão do tema em debate.

Um dos principais articuladores da nova profissão odontológica, Charles Godon, que será citado numerosas vezes no decorrer deste trabalho, reconhecia que tais cuidados pertenciam e sempre pertenceram ao conjunto da arte e da prática médica e cirúrgica dos antigos.

Naturalmente, contam-se às centenas os livros escritos sobre “arte dentária” no século XIX, para fazer referência apenas a esse século, e são por demais conhecidos dos historiadores da medicina os textos hipocráticos e o dos filósofos (entre os quais Aristóteles) que tratavam dos dentes, e depois os de médicos e cirurgiões como Galeno, Razes, Albucassis, Avicena, Hemard, Guy de Chauliac e Pierre Fauchard.

O caso, entretanto, é que para Charles Godon e outros importantes epígonos da Odontologia, esses autores “do passado” não teriam se preocupado nem teriam tratado da prótese dentária ou dos materiais dentários ou das técnicas de obturação de cavidades ou restauração dos dentes, o que é rigorosamente falso.

É historicamente aceito que a prática médico-cirúrgica produziu conhecimento e organizou cuidados bucais e dentários no interior da sociedade, mas surpreendentemente este não foi o foco da discussão processada nas últimas décadas do século XIX.

A questão então colocada pelos fundadores da Odontologia foi outra. Como era reconhecida a existência de ajudantes destes tais médicos e cirurgiões antigos, e  como fossem em grande número, são esses ajudantes que se vão organizar e reivindicar sua existência separada de cuidadores dentários.

Para alguns autores, eram muitos os tipos de praticantes da arte, desde profissionais com formação médica, dentistas com formação na Alemanha, Inglaterra ou Estados Unidos, e a grande massa de praticantes que se desenvolveu nos gabinetes mais concorridos e, finalmente, a dos ajudantes dos ajudantes (REDIER, 1882; BOTAZZO, 2000).

A tal divisão ou ordem de trabalhadores correspondia igual categoria social, de modo que aos primeiros tocavam as bocas bem pagantes enquanto aos últimos tocava atender o proletariado dos arrabaldes, como dizia Paul Dubois (1890).

A nota política desta construção é dada na França, onde adquiriu visibilidade e organicidade o movimento conduzido por dentistas com formação em gabinete, ajudantes e “mecânicos” (protéticos), com forte adesão do extrato inferior desta pirâmide, ao qual se prometia a possibilidade de “ascender” por meio de uma qualificação técnica respeitada e feita no curto prazo.

A eles ajuntaram-se “patrões”, isto é, donos de gabinetes dentários, e também comerciantes e fabricantes de produtos de uso na arte. É na França, portanto, que a nova profissão ganha contorno e existência e depois o modelo é “exportado” ou influencia a organização odontológica em todos os países do mundo, com ligeiras alterações aqui e ali.

É importante relembrar que na época que estamos tratando não há regulamentação profissional acabada em praticamente nenhum país do mundo, e, assim, historicamente, o movimento que conduzirá à emergência da Odontologia ainda não tinha atingido sua meta.  Para isso, faltava que se concluísse a construção do modelo pedagógico que poderia garantir a produção/reprodução do dentista. Neste particular, é também na França que se atingirá esta meta, com a Escola Dentária Livre de Paris.

É preciso outra vez lembrar que a Escola de Baltimore, fundada em 1840, não é estrita e exatamente uma escola dentária, isto é, os alunos que nela ingressavam não se formavam em “odontologia” mas, sim, em cirurgia dentária (no 2º ano) e em medicina cirúrgica (no 3º ano), já que a escola toda era um centro de formação médico-cirúrgica. (Ring, 1985).

Por outro lado, na Inglaterra, desde 1878 a formação do cirurgião dentário achava-se ligada ao ensino médico-cirúrgico, e os praticantes se afiliavam ao Real Colégio de Medicina e Cirurgia. O que vai diferenciar o percurso de “legitimação e outorga” da nova profissão nestes diferentes países – como fato político incontestável - é a fundação da Federação Dentária Internacional (FDI).

É este o fator decisivo e nota de distinção entre todas as outras experiências, foi só com a organização internacional da experiência odontológica que a odontologia adquiriu existência como prática social legitimada e institucionalizada.

E, coerentemente, foi no Capítulo 18: A cárie dentária como fetiche. E foi nas Primeiras notas no âmbito da FDI que politicamente se definiu como dali por diante dentistas seriam formados, e a ênfase evidenciou a opção por um desenho que privilegiava “o trabalho de bancada e a habilidade manual”.

Assim, o nascimento da nova profissão se completou quando se desenvolveu o projeto pedagógico de educação odontológica, e dentistas começaram a ser regularmente “produzidos”, garantido-se, deste modo e a um só tempo, a produção social de dentistas e a reprodução da Odontologia.

Chegado o momento, a nova profissão pôde anunciar que seu objeto era a realização de operações sobre os dentes, abandonando quaisquer outras pretensões cirúrgicas, e assim se restringindo resgataria o que sempre teria sido - e desde sempre, segundo essa concepção restrita - o trabalho dos verdadeiros dentistas de todos os tempos: “limar, obturar, extrair e substituir dentes” (GODON, 1901).

É preciso prestar atenção no que está sendo dito, pois tal concepção recobre nosso imaginário na contemporaneidade e nos impossibilita de perceber que na origem este “centramento dentário” se opõe às definições atuais sobre a profissão, contidas nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), onde se declara a intenção de formar um profissional generalista, com sólida formação técnico-científica, com conteúdo humanístico e ético e orientado para a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento das doenças bucais prevalentes (CNE, 2002; HADDAD, 2006; ZILBOVICIUS, 2007; grifos meus).

A esta questão se voltará um pouco adiante.

Aquela posição, portanto, respondia à pergunta: “o que caracteriza um dentista?”, e veio também responder a outras tantas: “há perigo na prática do dentista?”, “é preciso ter formação médica para exercer a arte?”, “existiriam doenças dentárias, isto é, os tecidos dentários seriam passíveis de adoecimento como os demais tecidos do corpo?”; e uma fundamental: “haveria dente normal?”.

Estes questionamentos foram feitos no momento em que, no século XIX, as especialidades médicas se desenhavam e ganhavam forma as políticas de repartição do corpo humano segundo aparelhos e funções.

A legalidade dentária, isto é, a chancela pública que outorga a Odontologia à sociedade, teve por base os seguintes enunciados:

1. quase não se pode falar em patologias dentárias, antes são lesões:

Esta foi a posição de John Tomes, famoso anatomista e patologista inglês. Praticante da arte dentária, Tomes, e também seu filho Charles, entendia que os princípios que regiam a Patologia não se aplicavam ao órgão dentário.

Não havia no esmalte, segundo ele, nenhum processo mórbido que poderia ser caracterizado nessa condição, isto é, numa condição patológica, fosse infeccioso ou de qualquer outra natureza.

Havia lesões. Mesmo assim, o processo, ou a causa, era externo, não se comunicando sistemicamente com o organismo, não sendo influenciado por nenhuma disposição da fisiologia, posto que, embriologicamente, a gênese dentária não está na dependência ou não se deixa influenciar pelo estado geral do indivíduo – metabolismo do complexo cálcio-fósforo, por exemplo.

Por esse motivo, foi descartada a possibilidade de que a prática odontológica necessitasse ser regida pelos mesmos princípios que regem as demais especialidades médicas.

2. os dentistas manipulam medicamentos em doses anódinas:

Esta foi a posição de Paul Bert. Bert era médico anestesiologista, professor de medicina, pesquisador, ex-ministro da Instrução Pública, ex-governador da Indochina e ex-ministro da Assistência Pública. Como outros notáveis da época, Paul Bert apoiava o projeto odontológico.

Ele questionava a evidência de que os dentistas usavam substâncias tóxicas ou perigosas, como era afirmado por opositores de tal projeto. Claro, ele dizia, é verdade que os dentistas manipulam substâncias perigosas, mas isto é feito “em doses tão pequenas e anódinas que não resultam em nenhum perigo para os pacientes”. Daí, afirmava ele, o dentista não necessitar, em sua formação, de nenhum aprofundamento quanto à fisiologia e à patologia.

Mais duas posições se ajuntam ou são derivadas destas duas primeiras.

Uma reafirma que a economia dentária (o funcionamento dentário) não comunica (interfere) com a economia do corpo (com o funcionamento do corpo); e outra realça não haver “normalidade dentária” (o dente normal seria um mito) e, assim, não haveria perigo na prática do dentista e, em consequência, não haveria necessidade de controle público da prática profissional, permanecendo no âmbito de uma relação privada.

Estes questionamentos foram respondidos quase que a um só tempo, e todas essas posições, finalmente, foram politicamente garantidas pela reiteração de que a atuação do “verdadeiro dentista” historicamente nunca havia ultrapassado os limites gêngivo-dentários, e não ultrapassaria tais limites na contemporaneidade.

Tendo agora existência material a associação e a escola, estavam dadas as condições de possibilidade para que emergisse a nova profissão, condição política e estatal, bem entendido, mas com respaldo do mundo acadêmico e científico.

Em conjunto, essas teorias tiveram por função dar efetividade à prática dos dentistas e legitimá-las perante a sociedade, procedendo à primeira separação entre o bucal e o dental, pois doravante os dentistas vão se dedicar, sobretudo, às operações sobre os dentes, tornando dispensável qualquer referência a uma clínica de doenças da boca e dos dentes, deste modo, então, uma clínica estomatognática.

Não deixa de ser oportuno associar esta separação ao desgarramento entre o dente e o alvéolo ósseo, esta separação do dente em relação ao corpo do homem.

Não deixa de ser igualmente oportuno lembrar que este recorte de atuação do cirurgião-dentista corresponde àquilo que corriqueiramente se denomina de o “arroz com feijão” da prática – dentística, um pouco de periodontia, cirurgia e prótese -, o dia-a-dia de um dentista comum e, surpreendentemente (ou não tão surpreendente assim), este dia-a-dia não é muito diferente do que faz o “dentista prático”, ou seja, no nível das operações sobre os dentes, dentistas com formação regular em universidades e os sem formação se equivalem (WARMLIG, 2006).

Prestemos atenção, pois se trata e fala-se de uma clínica na qual não há patologia, apenas instituições. Por isso, Freitas dirá que “a odontologia se estabelece como profissão técnica, se firma enquanto prática e não como ciência, e só muito posteriormente se preocupará em tornar-se ‘científica’” (FREITAS, 2001).

Por certo, havia “cientificidade” no modo como pesquisadores odontológicos cuidavam da produção do conhecimento e buscavam dar embasamento científico para a eleição de novas técnicas ou a introdução de novos materiais de restauração, por exemplo.

Não por acaso, um dos setores que mais se desenvolveu na odontologia mundial foi exatamente este, ao lado dos dentifrícios e enxaguatórios (MANFREDINI e BOTAZZO, 2006), não se esquecendo das técnicas operatórias de Black, do início do século XX, sobretudo as de preparo cavitário com extensão preventiva, só abandonadas muitas décadas depois, já quase no fim do século, pela evidente invasividade, comprometimento e destruição dos tecidos dentários sãos.

Mas o que significa, exatamente, dizer que não há clínica neste lugar ou que se trata de uma clínica na qual não há patologias, apenas instituições?

Prestemos, novamente, atenção, vejamos como isto seria possível. Inicialmente, devemos reconhecer que toda atividade clínica se assenta ou se reparte entre a Anatomia, a Fisiologia e a Patologia.

O praticante conhece a estrutura “normal” do corpo humano, seu funcionamento e as alterações a que poderá estar sujeito.

São fundamentais três conceitos aliados e simultâneos: o de célula, o de tecido e o de órgão. A moderna descrição do ser vivo se tornará possível com o uso combinado desses três conceitos, que são também os termos que permitirão as descrições das alterações que sofrem, concebidos como processo patológico.

Tem no final a propriedade de nos dizer quanto e o quê se afastou da estrutura “normal” e da correlata função “normal”. Função, já sabemos, é algo que não vemos mas cujos efeitos sentimos.

Em resumo, a anatomia patológica nos permitiu compreender como tal sintoma ou sinal particular correspondia a tal ou qual alteração no órgão ou nos órgãos implicados. Este sentido de localização é fundamental para estabelecer os novos (e contemporâneos) sentidos médicos da doença.

Junto com a Microbiologia, permitiram outra base epistemológica e outra justificativa técnico-política para sustentar, na sociedade capitalista moderna, a modernidade da clínica médica (CANGUILHEM, 1995; FOUCAULT, 1980).

E o que viria a ser, exatamente, a definição de clínica? Sabendo que na atualidade as clínicas são numerosas, incluindo as da esfera psicológica, a primeira correlação deverá ser feita com a clínica médica, no nível de generalidade, e depois com suas especialidades, no nível concreto, pois é neste nível que aparecem as possibilidades práticas da arte de curar.

Lembremos que dentre estas artes, historicamente, se inclui a arte dentária. Clínica, lembremos outra vez, diz respeito, etimologicamente, ao exame clínico feito com o paciente no leito – klinomai, que quer dizer: estar deitado (Hipócrates, 2002).

Todas as clínicas, enfim, organizam-se segundo os mesmos preceitos e guardam semelhança quanto aos métodos: queixa, anamnese, exame físico (“perfil” psicológico), hipóteses diagnósticas, exames complementares, diagnóstico, tratamento, prognóstico.

Inicialmente, tem relevo a história clínica, ela ocupa lugar central para a interpretação ou entendimento do mal estar do individuo ou do sujeito que procura a ajuda do especialista.

Segundo o corpus hipocraticus, é exigido do profissional critérios rigorosos quanto aos procedimentos que devem ser adotados:

“examinem-se desde o começo as semelhanças e as diferenças, as mais fáceis, as que conhecemos por todos os recursos. O que se vê, o que se toca, o que se ouve; o que pode perceber-se com a vista, com o tato, com o ouvido, com o nariz, com a língua, com o entendimento; o que pode conhecer tudo aquilo com que conhecemos”. (ENTRALGO, 1998).

Como um epíteto, esta passagem marca a prática clínica e a atividade medica (ou médico-cirúrgica, entendamos bem) como uma tékhne, isto é, um específico modo de fazer, “um saber fazer, sabendo porque se faz o que se faz”.

A organização do procedimento clinico ou o ensino da arte de curar obedece aos seguintes passos:

1) conhecimento do homem saudável;

2) conhecimento do homem doente, o que implica uma nosologia, uma etiologia, uma morfologia patológica, uma fisiologia patológica, uma fisiopatologia geral, uma fisiopatologia específica, e uma nosognóstica (ou o conhecimento científico da doença diante do homem que a sofre).

Esta última tem para nós particular interesse porque envolve o estudo dos sinais e sintomas (os sintomas percebidos pelo medico merecem o nome de signo, semeion, e se constituem em objeto da semiologia ou semiótica), uma doutrina dos processos mórbidos (patografia ou doutrina da história clínica), uma classificação das doenças ou taxonomia e uma arte para reconhecer no doente os sintomas da sua doença, compreendida como arte da exploração e diagnóstico.

Os demais passos, implicam a conservação do estado de saúde – uma higiene privada -, as relações do doente e da doença com a sociedade (medicina legal, saúde pública, medicina do trabalho etc) e, finalmente, o ensino e as condições de exercício da arte.

Estes aspectos imbricados é que constituem os problemas por meio dos quais a arte de curar se ergue, se diversifica e pode ser exercida a contento, reiterando Entralgo, uma vez mais, para quem “sem uma constante alusão à arte do diagnóstico, à classificação das doenças e a uma teoria da enfermidade, não é possível entender a estrutura, o conteúdo e a intenção de uma história clínica”, isto é, a história da doença do homem doente ou simplesmente a história do homem. Pois, como se disse em outra ocasião, é na anamnese que se constitui o caso clínico, é na anamnese que aparece o doente com sua doença (BOTAZZO et al., 2007).

Adquirem relevo e são de surpreendente atualidade, por isso, as palavras de Hipócrates quanto ao significado filosófico dos estudos médicos:

“alguns sofistas e médicos dizem que não é possível saber medicina sem saber o que é o homem, e que aquele que quer praticar com habilidade a arte de curar deve possuir este conhecimento. (...) parece-me que estamos longe de tais conhecimentos, quero dizer, de saber o que é o homem (...) assim, creio firmemente que todo medico deve estudar a natureza humana e procurar com cuidado, se quiser cumprir suas obrigações, quais são as relações do homem com seus alimentos, com suas bebidas, com todo o seu modo de vida e quais influências cada coisa exerce sobre cada um.” (HIPÓCRATES, 2002, p. 36-7).

O velho médico aqui explicita sua posição de que é com os homens que a medicina deverá se ocupar, de certa maneira uma antropologia, tanto quanto explicitara a necessidade de estudar os lugares, as águas e os ares, largamente o que hoje denominaríamos ecologia.

Por isso, neste nível de generalidade ou de abstração, sempre é possível deduzir o homem (e a sociedade) da posição médica, mesmo se a julgamos equivocada.

Ora, na teoria odontológica não existe a concepção biológica de individuo, isto é, um indivíduo-corpo ou um sujeito-corpo; o dente ocupa lugar central para a fundamentação da prática, ele é o “indivíduo” da odontologia, o “corpo” que foi dessecado, diafanizado e aberto para compreender o processo mórbido que ali se instala.

A tal ponto esta concepção dentária de “indivíduo” é presente que o dente é também denominado elemento - um “elemento dental” - e então se pode dizer: o cliente perdeu tantos elementos dentais, ou o elemento estava muito cariado. O dente isolado é concebido como signo da profissão, o representante, um significante.

Está presente em todos os cartões de visita, placas de consultórios e ilustrações de publicações, mas foi antes entronizado na mente do estudante logo ao início dos estudos odontológicos, cientificizado como uma disciplina e praticado por meio da sua escultura, como a produção de um totem - um ex-voto - em cera.

Do ponto de vista da função bucal – mastigatória, por exemplo - um dente isolado nada significa, pois sem o dente opositor sua estrita função – corte, dilaceração ou trituração - não se cumprirá.

Um incisivo só cortará (incisionará) se tiver um incisivo opositor, e de igual modo um molar ou um canino. Mesmo que o sujeito tenha 5, 10 ou 12 dentes em sua boca, se não houver oposição não haverá oclusão e, portanto, nada de função mastigatória. Nesta perspectiva é que o dente aparece como uma instituição, ele marcaria tempos, ritmos, modos de fazer - certas técnicas -, fixaria a identidade profissional e demarcaria o território de uma intervenção.

Neste exato sentido é que o dente, finalmente, apareceria como linguagem, uma língua dental, a que falaria do adoecimento deles e do seu cuidado, o modo como devem ser cuidados pelo próprio dono e pelos dentistas, evidentemente.

Seria possível recuperar o homem por inteiro nestes discursos, pois é possível recuperar o homem por inteiro a partir de sua boca e dos seus dentes, mas a odontologia não logra fazer tal recuperação, e isto porque o conceito de elemento dental adoecido (ou são) não é ferramenta linguística e sociológica suficiente e, assim, o homem que aparece no discurso odontológico não é mais que um simulacro.

Na teoria odontológica não há o homem - doente ou não - mas, sim, elementos dentais comprometidos. Esta é a instituição, aquilo que funda ou dá estatuto à profissão, junto com o ensino técnico com ênfase na habilidade manual e na formação em bancada, e da qual deriva o esmero do profissional no seu trabalho. Nesta dimensão, basta pensar em lesão dentária, dispensando qualquer outra referência que seja à clínica.

De fato, do ponto de vista prático pouco interessa a causa da cavidade ou a do problema a ser corrigido; no plano das reconstruções dentárias imediatas, basta um ataque ácido e um condicionamento do esmalte, basta escolher a cor da resina.

Não por acaso, na relação de especialidades do Conselho Federal de Odontologia, dos 220.000 cirurgiões-dentistas inscritos, tão somente 13.000 dedicam-se a alguma prática diagnóstica (por imagem, por semiotécnica ou anátomo-patologia), o que significa 5,90 % do total, e se consideramos tão somente os “estomatologistas”, especialidade que substituiu o que antes se denominava “diagnóstico bucal”, encontramos escassos 0,90% (CFO, 2008).

Ou seja, majoritariamente, a odontologia intervém sem que haja diagnóstico ou, quando muito, contenta-se com um diagnóstico parcial. No fundo, mantém-se a antiga prática de fazer um “orçamento” logo na primeira visita. E assim se torna dispensável qualquer interesse pela história clínica.

INCONGRUÊNCIAS DE UMA TEORIA

Por mais técnica que fosse, a profissão muito cedo veio a necessitar de uma teoria com a qual explicasse o adoecimento dentário. A nova profissão entrou em cena sem que tivesse produzido conhecimento novo sobre seu objeto. Alguns autores, sobretudo Èmile Magitot, foram rigorosamente ignorados, pois eram adversários políticos dentro do movimento emancipatório.

A despeito disto, a profissão não pôde ignorar por completo as teorias em voga e assim tornou-se parcialmente herdeira do conhecimento produzido na modernidade do século XIX. Este, como é sabido, implicou, dentre outros aspectos, a plenitude da embriologia e a diferenciação dos tecidos dentários, a descrição das fases ou etapas da dentição, a classificação dos cistos e tumores da cavidade bucal, e a dos dentes inclusos, o desenvolvimento da anatomia bucal e dentária, a produção in vitro da dissolução do esmalte na presença de ácidos, com a consequente formação de cavidades, e as primeiras descrições da microbiologia bucal. De igual modo, observou-se o desenvolvimento de novas tecnologias e novos materiais de uso protético-restaurador, instrumentos e técnicas. (BOTAZZO, 2000; RING, 1985).

O caso, todavia, continua sendo outro. É sabido que Fauchard, no século XVIII, classificou 130 espécies diferentes de doenças buco-dentárias. A classificação de doenças era específico modo de conhecer, tanto quanto a classificação nas ciências naturais, na botânica e na zoologia.

O caso é que Fauchard, seguindo a tradição hipocrática e galênica, denominava “cárie” indistintamente um sem número de doenças buco-dentárias. Etimologicamente, a palavra vem do grego, através do latim, e significa “podre”, “apodrecido”, e também “rançoso” ou “carunchado”.

No século XVIII, lembremos outra vez, dentes são ossos, a distinção embriológica ou o conceito de tecido não havia ainda emergido no conhecimento fisio-patológico, de modo que simplesmente a Medicina e a Cirurgia da época estão descrevendo o “apodrecimento” de ossos.

Somente quando se separaram embriologicamente dentes de ossos, no século XIX, é que se tornou obrigatório o uso do adjetivo; assim, passou-se a distingui “cárie dentária” de “cárie óssea”, por exemplo, e esta última, mais tarde, recebeu outras denominações: osteíte, que é a infecção do osso, e, quando na presença de sequestro, é chamada osteomielite. A denominação “carie” permaneceu por tradição, agora referindo-se exclusivamente aos dentes. (BOTAZZO, 2000).

Há significativa diferença entre cárie de esmalte e cárie de dentina. A primeira é de natureza química, sem reatividade do organismo; a segunda é proteolítica e inflamatória, com reatividade do organismo ou resposta fisiológica. Em todos os manuais e como confirmação da teoria, cárie de esmalte e cárie de dentina são descritos em capítulos distintos.

É importante salientar, no entanto, que o processo clássico descrito nos manuais e aceito pelos autores diz respeito exclusivamente ao esmalte, incluindo-se nele as manifestações positivas ou negativas do flúor.

Neste caso, chamemos essas manifestações negativas de efeito teratogênico, porque é produzido no período embrionário e afetam exclusivamente o órgão do esmalte. É assim com este efeito teratogênico do flúor conhecido como fluorose. Em nenhuma hipótese, verifica-se qualquer troca metabólica ou outra forma de interação entre dentina e flúor, qualquer que seja sua apresentação, dosagem ou modo de aplicação.

Do ponto de vista sociológico e midiológico, há pletora discursiva, pois no mundo ocidental fala-se muito em cárie dentária. É assunto cotidiano, toca a crianças e adultos em quaisquer situações sociais.

Tal abundância de referências é atribuída à profissão, mas seria mais seguro, se quisermos entender melhor tal abundância, interrogar antes a indústria odontológica. Ter bons dentes e cuidar deles é o tema preferido em todas as comunicações nas grandes mídias.

É notável, todavia, em todas essas manifestações midiáticas, o silêncio acerca dos mutilados socialmente produzidos pela prática odontológica. 

Sem dúvida, eis o ponto de amarre onde se constroem e aparecem no imaginário coletivo as bordas coalescentes da indústria e as da odontologia.

Imaginam-se confundidas as prescrições de uma e as da outra, fica parecendo que seus interesses são os mesmos. E gerações de dentistas creem que ao fazerem palestras educativas acerca do consumo da sacarose ou da necessidade da escovação estariam dando “cientificidade” às abordagens que a propaganda realizaria sem base clínica ou científica, como pensam alguns, quando a propaganda de escovas e cremes “anti-cárie”, atingindo milhões de pessoas, é criteriosa e cientificamente elaborada.

Assim, é antes a indústria a construtora eficaz da cárie dentária como doença-mãe; a profissão legitima tal constructo e por meio da escola garante-se sua reprodução. Finalmente, as políticas públicas fornecem ou são a condição de possibilidade para que todo esse arranjo se instale e prospere.

No Brasil, foi notável a expansão do mercado de produtos para limpeza bucal, produção e consumo de escovas, pastas e enxagüatórios, jamais conhecida nos tempos anteriores à Reforma Sanitária. Este aspecto da economia da saúde sem dúvida demanda maiores estudos, mas fica dede já indicada a procedência da observação, como demonstrado por Manfredini (2006).

Breves visitas à literatura e aos manuais nos permitem, surpreendentemente, perceber as incongruências das teorias odontológicas acerca da cárie. É no plano discursivo que as afirmações bioquímicas se esboroam. Podemos elaborar o seguinte roteiro de questões:

1. Doença microbiana ou metabólica?

A pergunta cabe porque os autores incidem fortemente na etiologia microbiana da cárie e não há quem nos dias de hoje, e desde a década de 1980, não implique o estreptococo mutans, na produção de ácidos na placa, por estímulo da sacarose. Placas (ou biofilme, como se pretende hoje em dia) são formadas por bactérias e acumulam-se nas superfícies dentárias por falta de escovação.

Tal qual mantra repetido numerosas vezes ao dia, uma citação é significativa:

“A cárie dentária é uma doença microbiana dos tecidos calcificados dos dentes, caracterizada pela desmineralização da parte inorgânica e destruição da substância orgânica do dente.” (SHAFER, HINE & LEVY, 1985).

Mas a surpresa vem poucas páginas depois, nos mesmos autores, que então dizem:

“...o fator dietético parece ser mais significativo, especialmente porque a incidência da cárie aumenta pelo contato com alimentos ‘civilizados’.” (idem, ibidem).

Poderia parecer que esta tenha sido posição isolada, mas a consulta a outros autores revela o mesmo conteúdo:

“A dieta desempenha um papel central no desenvolvimento da cárie dentária.” (THYLSTRUP & FEJERKOV, 1988).

2. Doença étnica ou civilizatória?

Se lembrarmos da posição de Salvador Lerman, citado no início deste escrito, não nos parecerá estranha a referência feita ao processo civilizador ou aos aspectos étnicos ou raciais envolvidos na etiopatogenia da cárie, sem que tais aspectos tenham merecido qualquer esforço teórico de pesquisadores para elucidação do seu mecanismo. Todavia, dizem:

“Será suficiente citar alguns estudos de várias áreas geográficas envolvendo diferentes raças, para ilustrar a influência evidente da civilização sobre a cárie dentária”. (SHAFER, HINE & LEVY, 1985). E o dizem impunemente.

3. A Tríade de Keys

Trata-se de concepção que esteve em voga nos anos 70 e 80 (citada mais acima neste trabalho), no âmbito da medicina preventiva de Leavell & Clark, e que tomava emprestado da parasitologia termos tais como hospedeiro, agente infectante, meio ambiente etc., e na parasitologia é conhecida como Balança de Gordon.

A Tríade de Keys tem largo emprego e aceitação ainda nos dias de hoje. Simplificadamente, Keys correlaciona dentes, sacarose e microrganismos, conforme figura abaixo:

Na confluência dos fatores, produz-se a cárie; contrariamente, removendo-se um dos fatores não se produz cáries. O caso da notável fragilidade de tal arranjo está em que o “hospedeiro” não é o hospedeiro clássico da parasitologia, senão os dentes do homem, a dieta é a dieta do homem, a bactéria é a bactéria do homem e, finalmente, o meio ambiente não é outro senão que a própria boca do homem.

Desaparecem quaisquer referências necessárias ao mundo exterior, ao meio circundante e, mesmo, à sociedade. No entanto, ela contém, ainda, uma mais notável fragilidade, pois, se não existindo um dos fatores não se produz cáries, pode-se facilmente concluir que a remoção dos dentes da boca do homem é o meio mais eficaz para evitar cáries, já que sabemos que controlar a dieta e impedir a existência de microrganismos são tarefas difíceis, senão impossíveis (Figura abaixo).

De fato, permita-nos uma insolência: se levamos em conta o grau de desdentamento da população, esta vem sendo a prática “popular” da profissão, que seguiria à risca este postulado (OLIVEIRA, 2006).

Com tal critério, poder-se-ia argumentar que o melhor meio de prevenir a cirrose hepática seria a remoção do fígado e também poderíamos prevenir um sem-número de patologias pulmões pela ablação completa dos pulmões. Afortunadamente, não se generalizou o argumento…

4. Outras incongruências de uma teoria

“As pessoas que jamais apresentam lesões de cárie são denominadas ‘isentas de cárie’, não se tendo encontrado explicação satisfatória para [essa] resistência...” (SHAFER, HINE & LEVY, 1985).

Dever-se-ia investigar nestes grupos a ingestão de sacarose e a frequência da escovação, e ver se nelas se confirmam as teorias odontológicas. Prefere-se, antes, fazer afirmações apressadas e pouco científicas.

“Durante mais de um século, a Odontologia foi considerada como uma profissão essencialmente preocupada com o tratamento dos sintomas, o que é confirmado pelo exagerado número de restaurações e extrações”. (THYLSTRUP & FEJERKOV, 1988).

Eis outra afirmação desatenta. Sintoma, todos sabem, é algo subjetivo, é o que o doente relata ou sente. Assim, uma cavidade ou uma lesão num dente – sinal objetivo - não pode ser confundida com os sentimentos ou a percepção do paciente.

“...[é] clara a distinção entre a cárie dentária, uma doença infecciosa, e o seu resultado, a lesão de cárie, ficando bem evidente que a doença Cárie Dentária se estabelece na boca alguns anos antes do aparecimento dos seus sinais clínicos, as cavidades.” (WEYNE, 1988).

Outra afirmação que caminha à margem dos conceitos correntes da infectologia e da patologia geral. Uma infecção apresenta sinais e sintomas. Como qualquer outra patologia, no entanto, pode ser assintomática ou ter sinais subclínicos, mas não foi o que afirmou Weyne, que ainda utiliza inespecificamente o conceito de pré-patogênese, outra vez uma referência a Leavell & Clark, sem consistência, no entanto. O autor continuará:

“Isto implica (...) que é possível diagnosticar e interferir com o processo antes que as lesões apareçam na boca, estimando a gravidade da doença pela obtenção de informação sobre os fatos que influenciam o curso dos eventos ...”. (idem, ibidem).

Sem dúvida, é possível fazer predições, sendo igualmente possível prever com certa margem de erro o curso de determinados eventos. Isto, no entanto, nada tem a ver com atividade clínica diante do homem doente da boca ou de outra parte do corpo.

Tem, antes, a ver com a epidemiologia, mas não existem órgãos ou tecidos neste campo do conhecimento, e sim populações, de modo de outra vez nos encontramos diante da imprecisão conceitual ou flutuação terminológica de Weyne.

Esta posição é, antes, a culpabilização do paciente ou a tentativa de transformar pessoas saudáveis em doentes, e deverá ser judiciosamente evitada pelo profissional consciente.

5. À guiza de conclusão

A forma da Ideologia precede a ciência em numerosos momentos da vida prática. Segundo Canguilhem, muitas vezes a ciência se inicia nas formas ideologizadas da existência social que mais tarde buscarão modos de se tornar científicas ou de se cientificizar (e nem estamos falando do nazismo com sua prática de querer mostrar cientificamente a superioridade da raça ariana, este foi, antes, um extremo).

Têm, assim, antes a ver com a Política ou com as manifestações coletivas de vontade e, por isso, implicam sistemas de crenças. São também construídas e reproduzidas nesta condição, isto é, de serem aparentemente científicas ou de distantemente se basearem na ciência, funcionando como disciplinas, ou melhor, como dispositivos disciplinares. Nesta condição, são sistematizadas, ensinadas e metodicamente reproduzidas. Funcionam como estruturantes para a constituição de sujeitos práticos (CANGUILHEM, 1977; FOUCAULT, 1985).

Podemos ver nestas afirmações os momentos sociais e políticos que cercam a emergência da Odontologia e a permanência (reprodução) no tempo das suas teorias. É, como se disse em outra ocasião, para a profissão, englobados ensino e prática, a permanente necessidade de “...expressar verdades sociais odontológicas, as da sociedade que a Odontologia recria, que são os discursos acerca do consumo de sacarose, as técnicas de escovação e os bons hábitos bucais, essas coisas de que os sujeitos concretos na sociedade deveriam se ocupar e que é dever do dentista permanentemente manter na lembrança deles (e que acabam permanecendo na do dentista).” (BOTAZZO, 2006).

Uma teoria assim formada – como são as teorias sobre a cárie dentária – só pode subsistir como Ideologia, sua demonstratividade como teoria é impossível e se submetida ao escrutínio dos fatos e da ciência, ver-se-ia em apuros. Por isso, e parcialmente que seja a odontologia busca cientificizar-se permanentemente, mas é como crença que sua prática se sustenta.

Acredita-se que a Odontologia exista desde os primórdios da humanidade, que a cárie dos dentes seja entidade nosológica única, se acredita que havendo dentes haverá cáries, ou que basta haver dentes para que imediatamente se possa fundar a odontologia, se acredita que os répteis do mesozóico tiveram sua extinção acelerada por conta de “afecciones dentarias”, se acredita que dentistas foram desde Asclépio os ajudantes dos médicos, ou que a profissão odontológica seja sucedânea dos barbeiros medievais, que o tratamento dentário não interfere na fisiologia geral e que apenas as operações sobre os dentes (limites gêngivo-dentários) interessa à prática, que prótese e dentadura natural se equivalem, que de comer açúcar o sujeito perderá seus dentes, e os perderá também se não se escovar corretamente, se acredita que as pessoas não dão importância à sua boca e aos seus dentes, se acredita que os procedimentos odontológicos são caros e os equipamentos e materiais são importados, e por isso a cobertura pública da assistência odontológica é escassa, se acredita que se bebês forem odontologicamente manipulados sairão com seus dentes indenes, tanto quanto se acredita que se a gestante for odontologicamente manipulada (e orientada a não comer doces) haverá transferência simpática ao feto, que também sairá do ventre materno sem o doce desejo, enfim, a lista das crenças é longa e forma um verdadeiro sistema, recobrindo vastos campos do conhecimento, da história à antropologia, da psicologia à ciência política, passando pela bioquímica e pela física, conhecimentos que serão canhestramente convocados para dar-lhes sustento.

A fisiologia da placa, por exemplo, implica produção não apenas de ácidos, mas também de outros complexos bioquímicos, tais como peróxidos e hidroxilas, como de resto o resultado final da atividade microbiana – de qualquer bactéria – é a produção de ácidos (lático e outros), peróxidos etc.

Finalmente, a boa teoria indica que a placa (ou biofilme) só atua mediante efeitos correlacionados com o efeito tampão da saliva, a duração da exposição aos açúcares (quaisquer açúcares: manitol, sorbitol, sacarose, frutose, lactose etc.), a anatomia dentária, a extensão de tudo isso no tempo, e tudo isso junto só pode ser compreendido se entendemos o homem e sua relação com outros homens em sociedade e com ele mesmo.

Mas o discurso odontológico processa a redução desta tal complexidade a apenas poucos termos, positivamente dispostos como verdade, na qual tem lugar o consumo supostamente abusivo de açúcares e a escovação inadequada ou inexistente.

De resto, a fixação do binômio escova-sacarose anima o imaginário da profissão, e a tal ponto, que mesmo frente a patologias imunodependentes, como é o caso da periodontite, se continuará insistindo na necessidade da remoção mecânica do biofilme, quando se sabe que as cerdas da escova não alcançam o fundo das bolsas nem removem as colônias de bactérias gram-negativas ou anaeróbicas ali instaladas.

Observam-se outras incongruências. Tal é o caso do CPO, índice composto por realidades qualitativamente distintas e que acabam englobadas num valor único, que se expressa como “a verdade” matemática acerca da cárie dentária.

“C” é um dente cariado. Por “dente cariado” se entende um dente com uma cavidade ou uma cavitação óbvia. Contemporaneamente, não se aceitam exames epidemiológicos com exploradores de ponta aguda e sim com ponta rombuda, justo para evitar confundir cavidades com ranhuras na superfície do esmalte.

Assim, se é de um dente “verdadeiramente cariado” que se trata isto é epidemiologicamente indiferente, mas registra-se a ocorrência ou presença de uma cavidade. Se esta cavidade foi produzida por uma bactéria ou por um dentista, esta diferenciação não se acha ao alcance do examinador.

Do mesmo modo, o “O” indica um dente obturado, e achar-se o dente nesta condição equivale matematicamente ao seu contrário. Finalmente, “P” quer dizer dente perdido, e aumenta a incongruência, pois então estar cariado, obturado ou mesmo não existir, realidades qualitativa e quantitativamente distintas, outra vez encontram correspondência ou equivalência matemática.

Mas ainda é preciso dizer que para o examinador ou para a  epidemiologia, se um dente não existe ou mesmo se não se acha presente na cavidade bucal, ademais do eufemismo de dizê-lo “perdido”, se dirá, singelamente, que foi “perdido por cárie”, quando poderá se ter perdido por traumatismo, por doença periodontal ou simplesmente, e o mais corrente, pela atuação da profissão. E aqui mais uma insolência: “P”, podemos dizer sem rodeios, é antes função de “O” ou “D” (odontologia ou dentista) que por “C” (cárie).

Encerremos estas digressões que já não cobram efetividade. A despeito de não parecer, a profissão odontológica é parte dos dispositivos de biocontrole sobre os homens (e mulheres etc., ou sobre a sociedade).

Crianças devem aprender a limpar o corpo e igualmente deverão aprender a limpar sua boca, sendo que limpeza, neste caso do processo civilizatório e da coerção e controle, significa controle da verbalização, não dizer palavras sujas, e controle mastigatório: não usar os dentes como arma ou instrumento de agressão.

O controle das funções bucais, todavia, como aparência, se dá ou se estabelece pela reiteração do discurso sobre a necessidade (infantil) de ensinar aos homens e mulheres as técnicas de limpeza dos dentes e, desde a modernidade, recalcar o desejo de todos por alimentos doces.

Os reformadores da profissão e do ensino odontológico propõem, de certo modo, a permanência das teorias odontológicas no seu plano de reforma porque elas lhes são “familiares”. Ao mesmo tempo, propõem como perfil do profissional a ser formado: que ele seja “generalista, com sólida formação técnico científica, humanística e ética, orientada para a promoção de saúde, com ênfase na prevenção de doenças bucais prevalentes” (HADDAD, 2006).

É possível, à luz do que acaba de ser exposto, que a primeira destas consignas venha a ser removida pela segunda, e que ter sólida formação científica e técnica signifique repensar a prática odontológica e seus termos, tal com qual conhecemos um e outro, o que significaria instaurar, de modo definitivo, uma clínica de doenças da boca e dos dentes.

Por outro lado, é também possível que continuemos a formar profissionais com base no velho sistema de crenças, onde predominam instituições mas não há clínica.

Para terminar, uma pitada de ideologia (desejo de liberdade) e um pouco de poesia: a boca é feita para brilhar, suas vísceras são vísceras que não ressudam a intestino: em tudo elas são exterioridade, em tudo elas são a diferença entre o exterior e o interior, entre natureza e cultura.

PREVENÇÃO DAS PERIDONTOPATIAS 

Estamos muito menos preparados para a luta contra as periodontopatias do que contra a cárie dentária. Temos aqui não um problema, mas um grupo de problemas e doenças, que ganhará importância cada vez maior à medida que as populações vão “envelhecendo”.

As periodontopatias assumem na população a importância das doenças crônicas em geral. Não iremos entrar aqui em classificação ou etiologia das periodontopatias ou no detalhe3 de qualquer método preventivo (isso o leitor pode ler na aba “periodontia” deste site); mas apenas uma visão de conjunto dos métodos disponíveis em cada nível.

1º NÍVEL DE PREVENÇÃO (promoção da saúde).

Nossa atuação neste nível visa criar condições favoráveis para que o periodonto se mantenha em condições de saúde. É uma atuação inespecífica.

Basicamente, os métodos deste nível se relacionam com a estrutura ou constituição dos tecidos do periodonto (nutrição) físico ou mecânico da dieta; oclusão normal.

Nutrição: sobre nutrição, como método inespecífico de promoção da saúde periodontal, podemos dizer que não existem elementos ou características especiais de uma nutrição que fosse aconselhável do ponto de vista da saúde o periodonto e que a diferenciassem e uma nutrição recomendável do ponto de vista da saúde geral.

A nutrição balanceada, contendo minerais e vitaminas, os alimentos energéticos e plásticos desejáveis para a saúde do organismo em geral é a mesma que se recomenda para a saúde periodontal.

Se há deficiência na dieta ou desequilíbrio na proporção em que entram os diversos componentes, deve-se corrigir o defeito encontrado, tanto por causas de ordem periodônticas como a fortiori, por motivos de ordem geral.

Caráter físico da dieta: a consistência do alimento ingerido, sendo este fibroso, resistente, que oferece um estímulo aos tecidos periodontais e favorece a autolimpeza, constitui método de promoção da saúde do periodonto.

Reciprocamente uma alimentação mole, pastosa, fornecedora do acúmulo de resíduos e de fermentações bucais seria propícia á inflamações gengivais.

Oclusão normal: Uma boa função mastigatória cria condições favoráveis à saúde periodontal. Dessa forma a ortodontia interceptiva cria condições favoráveis à manutenção da saúde dos tecidos periodontais.

2º NÍVEL DE PREVENÇÃO (proteção específica).

Vamos situar neste nível métodos que guardam um vínculo mais direto com a causação das moléstias periodontais, a ponto de podermos dizer que protegem especificamente contra elas.

A proteção específica que se obtém com e3stes métodos não tem o mesmo caráter ‘matemático’ dos métodos deste nível em cárie dentária, porque não existem ainda estudos de campo sobre o assunto, em quantidade e qualidade suficientes.

A sua classificação neste nível se baseia numa inferência lógica, partindo da constatação clínica de relações de causa e efeito entre irritantes locais e periodontais. Os métodos deste nível são os que seguem:

Controle de placa;

Profilaxia oral periódica (no dentista);

Prevenção da cárie dentária;

Odontologia restauradora de alto padrão.

Controle de placa: a placa dentária(biofilme) é considerada atualmente o principal agente etiológico da inflamação gengival marginal. Não está ainda esclarecido o mecanismo pelo qual a presença da placa desencadeia ou provoca o processo inflamatório, mas muito provavelmente este mecanismo está ligado às substâncias químicas liberadas pela placa, tais como enzimas proteolíticas, toxinas, ácidos, amônia, etc.

Observações clínicas mostram que as primeiras alterações da gengiva começam a ocorrer no segundo ou terceiro dia do desenvolvimento da placa.

Após uma semana a gengivite é perfeitamente evidente. Aplaca dentária também representa o estágio inicial da formação do cálculo, começando a se calcificar cerca de duas semanas depois de formada.

Até o momento a melhor maneira de prevenir a gengivite e a doença periodontal é impedir  formação da placa.

A escovação dos dentes e outros processos de limpeza mecânica ainda constituem os meios mais eficazes de controle desde que realizados com suficiente frequência e cuidado.

Infelizmente a maioria das pessoas pratica uma escovação mais ou menos negligente, insuficiente para manter o controle adequado da placa. Muitos acreditam que a escovação só serve para limpar os dentes desconhecendo a importância desse procedimento para a prevenção a doença periodontal.

As técnicas e escovação estão esmiuçadas na aba “higienização bucal” deste site.

Profilaxia oral periódica: este não representa propriamente outro método, constitui mais uma extensão do anterior, pois ambos estão relacionados ao problema da higiene oral. Desde que o cálculo (tártaro) não pode ser removido atravé3s da simples escovação ou e outros procedimentos executados pelo próprio paciente, tora-se necessária a visita ao dentista.

O cálculo como agente irritante pode perpetuar e agravar progressivamente uma periodontopatia, iniciada como uma gengivite simples.

A escovação e a massagem gengival constituem métodos de coadjuvação do tratamento periodôntico. 

Aplicada com técnica adequada, na ausência de enfermidade, a fisioterapia gengival, como fase importante da higiene oral, e em combinação com as medidas anteriores, por ser considerado um método de proteção específica contra afecções periodontais: aumenta a resistência do epitélio gengival, estimula a circulação, remove resíduos alimentares e fermentáveis e torna a gengiva mais apta a resistir aos agentes agressores. 

Prevenção da cárie: lesões abertas, polpas expostas, podem fazer que o indivíduo não mastigue e um lado da boca, prejudicando a autolimpeza acumulam-se resíduos e aparecem gengivites e periodontites. Bordas de cavidades irritam a gengiva, perdas de contato resultam na impacção alimentar, perdas de dentes produzem erupção passiva o antagonista – essas são algumas das formas pelas quais a falta de tratamento da cárie se torna a causa da periodontopatia.

Odontologia restauradora de alto padrão: é frequente a verificação de que o aparecimento de uma periodontopatia está diretamente vinculada a um trabalho dentário precedido com deficiências de ordem técnica.

Sem a correção do defeito observado, torna-se inútil insistir no tratamento puramente sob seu aspecto periodôntico. Criam-se assim sérios problemas de relacionamento profissional entre especialistas e o clínico geral, especialmente quando este, que é quem manda o paciente para o periodontista, seria, em última análise, o responsável pela doença produzida.

O tratamento inadequado pode constituir em restaurações com falta de ponto de contato ou com contato defeituoso, restaurações com coroas com excesso de material nas margens gengivais, aparelhos protéticos com má distribuição das forças sobre os elementos em que se apoiam, defeito de escultura dos contornos e superfícies oclusais produzindo interferência de cúspides e trauma oclusal.

3º NÍVEL DE PREVENÇÃO (diagnóstico e pronto tratamento).

Neste nível estamos em face de afecções em início, a maioria dos quais poderia e deveria ser tratado pelo clínico geral.

Em sua fase inicial as periodontopatias podem ser tratadas por métodos relativamente simples que, em conjunto, constituem o que poderíamos chamar de tratamento periodontal menor. Incluiria:

a)     Curetagem gengival +gengivoplastia;

b)    Desgaste seletivo (balanceio oclusal);

c)     Correção de possíveis fatores sistêmicos predisponentes.

4º NÍVEL DE PREVENÇÃO (limitação do dano).

Neste nível encontramos a doença periodontal em estágio mais avançado. Já tendo produzido destruições apreciáveis. O tratamento aqui já deveria ser especializado por especialistas ou por clínico geral cuja formação tenha incluído uma boa formação em periodontia.

Este estágio inclui:

a)     Gengivectomias;

b)    Cirurgias mucogengivais;

c)     Osteotomia;

d)    Osteoplastia;

e)     Enxertos ósseos.

f)      Aparelhos de contenção.

5º NÍVEL DE PREVENÇÃO (reabilitação).

A doença periodontal, abandonada a seu próprio curso por longo período de tempo, pode levar a grandes destruições do osso alveolar, com perda de grande número de dentes.

Pode ser necessário em alguns casos um trabalho completo de reabilitação oral ou, em casos extremos, a avulsão dos elementos restantes e a confecção de uma prótese total.

NOVOS TEMPOS: PREVENÇÃO QUATERNÁRIA

Trata-se dum nível de prevenção recentemente introduzido − "o 5º nível". Apesar de desconhecido ou não aceite por muitos, este nível de prevenção assenta num conjunto de evidências e argumentos de contexto muito atual e premente.

É sabido que a população − concretamente dos países mais desenvolvidos − se encontra em progressivo envelhecimento, e que tal fato determina o aumento de doenças crônico-degenerativas, doenças do foro oncológico, com necessidade de cuidados assistenciais de toda a ordem, designadamente continuados e paliativos.

Nesse sentido, a alteração da estrutura familiar e da dinâmica social também contribuem para a institucionalização dos idosos, internamentos mais prolongados (até em fase terminal), decorrendo também uma maior solicitação de assistência.

A inovação científico-tecnológica − médica, cirúrgica, laboratorial, etc. − é cada vez mais "veloz" no seu surgimento, e também mais exigente na verificação experimental, financiamento e cumprimento de normas para introdução no "mercado", entre outros aspectos.

As maiores expectativas das populações face á saúde − exigência de mais e melhores cuidados de saúde − e a prática duma "medicina defensiva", conduzem á avultada realização de exames complementares de diagnóstico e aplicação de possibilidades terapêuticas, cada vez mais caras e sofisticadas, que podem ultrapassar o apropriado e racional.

É atribuído "estatuto patológico" a fatores de risco e situações fisiológicas. Ao se estabelecerem limiares de intervenção cada vez mais baixos gera-se uma "epidemia de riscos", e consequente alargamento do consumo de cuidados de saúde e mercado farmacêutico.

O "patrocínio da doença" pela indústria farmacêutica, através de campanhas dirigidas ao público, e beneficiando da superestima da clínica e dos fatores de risco, resultam em "marketing do medo" promotor de consumo.

A "dessacralização" dos clínicos devido a um público mais ativo na sua saúde, que aceita menos passivamente a autoridade médica, e que é mais permeável a outras influências menos credíveis (porque parciais) como a já referida indústria farmacêutica, informação e publicidade em media tendenciosos, além do excesso de informação que o público não sabe gerir, leva a uma aquisição de produtos e serviços de modo mais avultado.

Como consequência de todos estes fatores e realidades, resultam uma sociedade dependente e "hipermedicalizada", a "rotulagem" indevida e a "epidemia de riscos", efeitos secundários da utilização excessiva (iatrogenias), custos crescentes e desperdício em saúde.

Perante este cenário, a prevenção quaternária tem como objetivos:

·    evitar o excesso de intervencionismo médico e suas consequências (ou iatrogenias)

·    detetar indivíduos em risco de sobretratamento ("hipermedicalização"), para os proteger de novas intervenções médicas inapropriadas

·    sugerir, subsequentemente, alternativas eticamente aceitáveis por forma a curar sem dano

·    capacitar os utentes, enquanto consumidores de cuidados de saúde, quanto ás implicações (individuais, sociais, econômicos) do consumo inapropriado

·    salientar a importância de "análise das decisões clínicas" no aumento da qualidade do ato médico, no complemento e reforço do julgamento e decisão clínicos, na utilização dos métodos de diagnósticos e tratamento, na prescrição criteriosa e adequada técnico-cientificamente, na racionalidade econômica e do ato médico.

Em suma, este nível preventivo visa, genericamente, evitar ou atenuar o excesso de intervencionismo médico − atos desnecessários ou injustificados, "passivos" ou "ativos".

Para alcançar aqueles objetivos, nomeiam-se como alvos de intervenção quer os profissionais de saúde, quer o público utente em geral.

Os profissionais de saúde deverão reforçar a análise do processo de decisão em situações de incerteza. Para tal, têm, como instrumento atualmente muito proposto, a epidemiologia clínica, fundamento da "medicina baseada na evidência" ou "medicina baseada na prova", além da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da precaução − isto é, os ganhos potenciais de qualquer intervenção devem ser ponderados face aos respectivos riscos.

Relativamente aos utentes, há que os capacitar, enquanto consumidores de cuidados de saúde:

·    quanto ás implicações (individuais, sociais, econômicas) do consumo inapropriado

·    quanto á aceitação e uso de informação necessária e suficiente para poderem tomar decisões autônomas, sem falsas expectativas

·    quanto ao conhecimento das vantagens e desvantagens dos métodos de diagnósticos e tratamento propostos

·    quanto á promoção de fontes independentes de informação em saúde.