UM POUCO DE FISIOLOGIA

Os ossos embora pareçam corpos estáticos, são, na verdade, tecidos maleáveis que se modificam sob a ação de fatores externos. Uma força sobre os ossos pode causar tanto reabsorção (se for de compressão) como aposição (se for de tração).

Esta reabsorção/aposição existe em função do equilíbrio osteoblasto/osteoclasto e é o fundamento de toda migração dentária ocasionada por forças ortodônticas e migrações indesejáveis tais como mesialização, lingualização e vestibularização de dentes. É também um importante fator na etiologia das reabsorções ósseas verticais que ocorrem das periodontopatias.

As figuras abaixo esquematizam esse fato:

Acima vemos o efeito das forças de compressão sobre o osso: em A temos um dente, o ligamento periodontal e o osso alveolar em condições normais. Em B vemos o resultado imediato de uma compressão no sentido das setas. Em C a atividade osteoclástica ocasiona a reabsorção óssea. Em D o resultado após um novo equilíbrio ter sido alcançado.

Acima vemos o efeito de forças de tração sobre o osso. Em A o conjunto está em equilíbrio. Em B uma força de tração, cujo sentido é indicado pelas setas, age sobre o osso através do desmodonto. Em C vemos a neoformação óssea (aposição) ocasionada pela ação osteoblástica a fim de encontrar um novo equilíbrio.

Sabe-se também que as peças dentárias são estruturas sensivelmente mais calcificadas que os ossos. 

Era de se esperar, por isso, que as forças axiais -  na mastigação ou na simples compressão das arcadas por ação dos músculos mastigadores – causassem reabsorções ósseas.

Entretanto isso não ocorre. 

Pela imagem ao lado é fácil perceber que o ligamento periodontal (desmodonto) tem a peculiaridade de redirecionar o sentido das forças de compressão (força F na figura) - que os dentes exerceriam sobre o osso - em forças de tração devido à disposição de tais fibras (principalmente as fibras marcadas com bolinhas vermelhas, na figura, exercem essa função).

Vê-se que assim que tais forças servem também para manter a integridade dos tecidos periodontais.

É importante que fique claro desde agora que, quando a resultante das forças que atuam sobre um dente não for nula, este dente migrará na direção e sentido dessa resultante.  É o que se pode observar na figura abaixo que mostra dentes que migraram para uma má posição em função de a criança possuir o hábito de chupar o dedo polegar.

Se essa resultante for de baixa intensidade essa migração ocorrerá com menor velocidade e, é claro, que for de mais alta intensidade, migrará com maior velocidade.

É claro que há um limite de tolerância fisiológica para a intensidade dessas forças de tal modo que, à partir de certa intensidade ,os tecidos periodontais entram em processo de degeneração e destruição e onde até mesmo as raízes dentárias poderão sofrer reabsorção. Isto explica certas reabsorções que ocorrem nas raízes de determinados dentes sujeitos à força ortodôntica, quando esta é indevidamente intensa.

Agora vamos examinar certos aspectos ‘normais’ das arcadas dentárias para em seguida entender porque tais aspectos colaboram para a integridade e funcionamento harmônico do aparelho mastigador. 

IMPORTANTE

Tradicionalmente, toda vez que vamos nos referir aos desvios da normalidade, utilizamos a denominação “maloclusões” ou “anomalias oclusais”, para designarmos aquelas situações em que não é difícil se identificar diversos estágios anormais do desenvolvimento da oclusão.

Quando se conhece a evolução e o desenvolvimento da oclusão nas diferentes faixas etárias, se deve também estar apto a identificar, reconhecer clinicamente, estas variações da normalidade, comparando-se, principalmente, com os padrões de normalidade já estabelecidos e difundidos na literatura odontológica e ortodôntica.

Entretanto o conceito de normalidade fica prejudicado, quando comparamos a maior prevalência de tipos de arcadas dentárias na população, pois, o tipo mais encontrado é aquele que está desviado destes parâmetros. E é por isso que devemos distinguir oclusão normal de oclusão ideal.

O conhecimento da oclusão é central em odontologia porque dele depende o bom desempenho, por parte do cirurgião-dentista nas diversas áreas da odontologia como já salientamos. Qualquer profissional deverá ter sólidos conhecimentos de oclusão.

O CONCEITO DE OCLUSÃO IDEAL

E considerada oclusão ideal aquela que permite a realização de todas as funções fisiológicas próprias do sistema estomatognático, ao mesmo tempo em que e preservada a saúde de suas estruturas constituintes (Lauritzen, 1974).

Como assinalamos acima, seria um engano confundir oclusão ideal com oclusão normal. Como bem esclarecem Ramfiord (1984), o conceito de normalidade em um sistema biológico, pressupõe um intervalo fisiológico de adaptação em torno dos valores considerados normais. Já o conceito de oclusão ideal vai além da ausência de sequela patológica.

É por isso que a odontologia procura estabelecer critérios para uma oclusão que dispense a necessidade de adaptação neuromuscular, onde a saúde periodontal e das demais estruturas do sistema estomatognático, seja perpetuada por meio da função ideal.

A oclusão ideal envolve tanto características anatômicas estáticas como aspectos dinâmico-funcionais, sendo, porém, mais dependente destes últimos.

Frequentes exemplos clínicos nos ensinam que relações dentárias estáticas, aparentemente ótimas, não implicam necessariamente, em funções equilibradas do sistema estomatognático. Da mesma forma, maloclusões anatômicas severas podem surpreender com a presença de harmonia funcional.

Posselt (1964) já informava naquela época, que a ótima oclusão funcional exige muito mais que a neutroclusão e depende de um grande número de fatores, não sendo esta ultima, portanto, sinônimo de função ótima.

Embora a oclusão ideal pareça ser o objetivo comum a todos os que praticam a odontologia, diferentes escolas de pensamento apresentam conceitos próprios sobre o assunto, especialmente no que toca as características funcionais ideais.

Apesar da existência de pontos de divergência, encontra-se já estabelecido um conjunto de critérios para oclusão ideal, aceito pela comunidade odontológica em geral, sendo obviamente, aplicável aos pacientes nas diversas áreas de atuação clínica.

Na oclusão dentária além do conhecimento detalhado da anatomia do parelho mastigador, devem-se considerar determinados itens, que se transformam num complexo fundamental para a perfeita compreensão deste verdadeiro alicerce da odontologia moderna. Assim, deve-se estudar-se:

1.     Arcadas dentárias.

2.     Direção geral dos dentes.

3.     Equilíbrio dos dentes.

4.     Engrenamento dos dentes (relações recíprocas).

5.     Oclusão dentária propriamente dita.

6.     Cinemática mandibular

1.   Arcadas dentárias.

Os dentes superiores e inferiores dispõem-se ordenadamente formando, no conjunto, duas arcadas dentárias: superior e inferior (figura ao lado).

A arcada dentária superior é formada pela série de dezesseis dentes implantados nos ossos maxilares, enquanto a arcada inferior é constituída também por dezesseis dentes, porém implantados no único osso móvel da face: a mandíbula.

As arcadas dentárias apesentam-se com diferentes curvaturas, quando observadas nos distintos planos ortogonais do espaço: plano horizontal, plano frontal e plano sagital.

Como os próprios nomes indicam, quando observadas pelo plano horizontal a morfologia normal das arcadas dentárias é semelhante nos dois casos, pois ambas descrevem segmentos curvas que, no dizer dos autores, lembram elipse, parábolas, hipérboles, semicírculos, em forma de letra U e em forma de letra V, etc.

Na realidade as arcas dentárias formam uma linha fortemente curva de concavidade posterior, onde as peças dentárias se tocam por suas faces de contato ou proximais.

Essas morfologias variadas das arcadas dentárias é uma decorrência do exame visual, subjetivo, muito comum, nas descrições anatômicas.

Segundo, por exemplo, Picosse, as arcadas quando vistas pelo plano horizontal formam elipses conforme podemos ver na figura abaixo.

Os dentes das arcadas dentárias se colocam em contato sem que, na maioria dos casos, ocorram interrupções sensíveis entre os elementos. às vezes, porém, há intervalos mais ou menos acentuados: são os diastemas. O diastema é frequente na maioria dos mamíferos, mas no ser humano existe como norma na criança, após os quatro anos de idade, porque os dentes decíduos e o crescimento do esqueleto facial preparam espaço para os elementos permanentes que virão a seguir.

O adulto, todavia, pode manifestar diastemas. Estes espaços, quando existem, não perturbam o normal funcionamento mastigatório, nem a oclusão dentária, porque os septos interalveolares desenvolvem-se a tal ponto que os dentes não sofrem deslocamentos, fato que acontece quando diastemas são provocados por perdas dentárias. Entretanto não é raro pacientes adultos procurarem o profissional para o fechamento desses espaços.

Devido à dinâmica dos movimentos mandibulares só se torna possível o contato perfeito entre os planos oclusais quando os mesmos são curvos. Graças a isto que, durante a mastigação, há maior contato entre os dentes das duas arcadas impedindo que os mesmos se desloquem pelas forças mastigadoras.

Curva transversal de oclusão (Curva de Wilson).

Como consequência da direção geral dos dentes, implantados nos alvéolos com suas inclinações característica, pode-se notar a existência de outra curva de concavidade superior, porém orientada no sentido transversal – é a curva transversal de oclusão também denominada Curva de Wilson.

Da mesma forma que a anterior, só existe no adulto e nos dentes que não apresentam desgastes acentuados, pois a atrição pronunciada leva ao maior desgaste das cúspides vestibulares, invertendo-se a orientação das faces oclusais nos dentes molares.

Os dentes implantados nos alvéolos funcionam, na mastigação, como um amortecedor e não como um prego, isto é, não estão fixos nos alvéolos, mas realizam movimentos axiais curtos como um pistão durante o trabalho o que ocasiona, com o tempo, desgastes por atrito nos pontos de contato que tendem a planificarem-se. Por isso que é mais correto falar-se em superfície de contado do que pontos de contato embora essa última terminologia esteja, como um vício, consagrada.

No sentido horizontal, o ponto de contato situa-se no terço vestibular das coroas dentárias, bem próximo das respectivas faces nos dentes anteriores e na bossa próxima das cúspides vestibulares dos dentes posteriores.

Esta disposição típica produz, no sentido vestíbulo-lingual, dois espaços que são denominados ameias vestibular e lingual. É evidente que a ameia lingual é maior que a vestibular em razão da localização mais para vestibular do ponto de contato.

Os locais de contato tem duas funções primordiais:

1)    São partes que atuam eficientemente na estabilidade de uma arcada, permitindo um perfeito equilíbrio entre as várias peças dentárias. 

2)    São formações que servem para proteger, no indivíduo vivo, a papila gengival ou dentária, que possui valor inestimável na integridade e na higidez do periodonto

Superfícies oclusais das arcadas dentárias

Se o assunto é oclusão pé claro que não podemos deixar de analisar um pouco cuidadosamente as superfícies oclusais.

As cúspides são como pirâmides com vertentes e arestas conforme vimos no capítulo de Anatomia 2. As arestas são dirigidas nos sentidos mésio-distais e vestíbulo-linguais. As arestas longitudinais (mésio-distais) delimitam a chamada face oclusal propriamente dita dos dentes separando-as das faces vestibulares e linguais.

Resta ainda lembrar que as cúspides vestibulares dos dentes superiores e linguais dos inferiores (com pontinho azul na figura) são chamadas de cúspides de ataque. E, por sai vez, as linguais dos superiores e vestibulares dos inferiores (com pontinhos vermelhos) são denominadas cúspides de suporte (estas últimas mantém a dimensão vertical).
 

Equilíbrio dos dentes propriamente dito.

Equilíbrio osteoclasto osteoblasto: lembremos que o osso não é um tecido inerte e estático e sim vivo e dinâmico. Fisiologicamente ele reage à ação de forças que nele incidem. Se a força incidente for de compressão o equilíbrio osteoblasto/osteoclasto se deslocará no sentido osteoclasto e haverá reabsorção dos tecidos afetados, mas se essas forças forem de tração o equilíbrio citado se deslocará no sentido inverso e ocorrerá neoformação e aposição óssea nos tecidos atingidos.

Somente quando a resultante das forças que incidem sobre um dente for nula - sistema em equilíbrio mecânico – é que o dente permanece em seu lugar normal ao longo da arcada dentária.

Considerando-se o dente como um sólido submetido às forças mastigadoras em vários sentidos, existem elementos mecânicos que são responsáveis diretos pelo equilíbrio dentário.

Dentre estes deve-se citar, antes de mais nada, as forças motoras representadas pelos músculos mastigadores que incidem sobre os dentes inferiores de encontro aos superiores (músculos masseter, temporal e pterigoideo medial).

Sobre as forças mastigadoras devemos considerar:

As cargas mastigatórias variam entre os indivíduos, em função do sexo, do padrão facial e muscular e, numa mesma pessoa, dependendo da idade, do estado emocional e do tipo de alimento a ser mastigado.

A presença de dor nos músculos mastigatórios ou na ATM, também influência a intensidade das cargas durante a mastigação

    As informações encontradas na literatura, relacionadas a duração de cada contato dentário e a intensidade das cargas desenvolvidas durante a mastigação e a deglutição, são bastante variadas.

    De acordo com Forde (1964) as cargas mastigatórias valem entre 35 e 150 libras por polegada quadrada, o que corresponde a 2,460 kg/cm² e 10,547 kg/cm², respectivamente.

    Para Posselt (1964), o tempo total diário despendido com a mastigação e curto e a magnitude das forças sobre dentes individuais e relativamente suave, ficando entre 8kg e 15kg.

    A intensidade das forças desenvolvidas por um mesmo indivíduo pode variar também, dependendo do estado de vigília. Segundo informações de Okeson (1985), a força total despendida durante o dia para mastigar e deglutir e de 8.600kg, em pacientes "normais". Já, no período da noite, aquele valor diminui para 6.400kg.

    Para Maciel (1996), os músculos elevadores ou de fechamento desenvolvem forças que variam entre 35 Kg e 120 kg. Entretanto, segundo Ramford & Ash (1984), a força de mordida forçada media varia entre 45,4kg e 68,1kg, em homens adultos. Esclarece que forças maiores tem sido registradas por outros autores. Cita como exemplo, a força de mordida máxima de 158,9kg, na região de molares, dos esquimós.

     Em decorrência do número de vezes em que os dentes entram em máxima intercuspidação num período de 24h, e dos níveis de força potencialmente envolvidos, torna-se evidente a importância do equilíbrio funcional, quando alcançada aquela posição.

    A máxima intercuspidação ideal tem como principal requisito a estabilidade mandibular. Esta deve manifestar-se em dois níveis: dentário e articular.

Por outro lado os próprios dentes antagônicos ou vizinhos, constituem as chamadas forças resistentes.

Repare que o antagonismo dentário representado pelas cúspides de suporte, ou a vizinhança, representada pelas áreas de contato, são elementos que se opõe ao movimento vertical e mésio-distal respectivamente.

Os próprios alvéolos dentários cavidades que agem como elementos de resistência aos deslocamentos e consequente perda de equilíbrio dos dentes.

Ainda dentro do grupo de forças motoras, devemos fazer menção às forças exercidas pela musculatura dos lábios (que na criança que possui o hábito de chupar o polegar tem esse componente anulado), das bochechas e da língua, que atuam como verdadeiros componentes ativos na manutenção desse equilíbrio.

Ao lado da resistência muscular, corpos ou alimentos sólidos que se colocam entre os dentes durante a mastigação, estão funcionando como elementos agentes de resistência passiva.

De acordo com os conhecimentos atuais, é preciso ter em mente dois fatos fundamentais:

EQUILÍBRIO VESTÍBULO-BUCAL

Dentes anteriores: No grupo dos incisivos e caninos estabelece-se o equilíbrio graças à ação da musculatura lábio-lingual. A ação da musculatura labial anteriormente e da lingual posteriormente, mantém o grupo dentário anterior em perfeito estado de equilíbrio estático e dinâmico.

De fato. Quando a mastigação não está operando os dentes anteriores se mantém em posição normal pela ação da musculatura labial pela frente e pela lingual em sentido oposto.

A importância disto é perfeitamente verificável nos indivíduos de respiração bucal, nos quais o componente anterior, ou labial, não impede que esses dentes se projetem para diante, pela ação mais acentuada da língua, deformando a morfologia normal da arcava (arcadas em V).

Perceba que o contato dos dentes molares e pré-molares fazem com que o contato entre os incisivos não ocorra de forma a ocasionar protusão, fazendo com que as forças linguo-labiais sejam as únicas a atuarem efetivamente.

Dentes posteriores: nos dentes pré-molares e molares, o equilíbrio é obtido no estado estático graças a dupla e antagônica ação das musculaturas da bochecha (lateralmente) e da língua (internamente).

No equilíbrio dinâmico, durante a mastigação dois elementos novos intervêm – a força mastigadora no sentido do eixo dentário, e os planos inclinados das cúspides, que asseguram o equilíbrio e impedem que as pirâmides oclusais se rompam. As componentes horizontais das cúspides antagônicas tem o mesmo valor e sentido oposto o que assegura o equilíbrio já que se anulam mutuamente.

EQUILÍBRIO MÉSIO-DISTAL

No estado normal, ou seja, arcadas com todos os elementos e com seus pontos de contato normais, a ruptura deste equilíbrio não é viável. A força mastigadora parece constituir-se num elemento de ruptura do equilíbrio mésio-distal. 

Entretanto, o contato proximal o impede. Por este motivo, basta a perda de  um elemento numa arcada para que haja o desequilíbrio e a consequência final será a modificação da oclusão mais ou menos acentuada. Isto pode ser percebido pela mesialização de um dente quando o seu anterior na arcada é perdido. 

SENTODO VERTICAL

Dois fatores contribuem para assegurar o equilíbrio dentário vertical: o antagonismo dentário e o desmodonto. O antagonismo entre os dentes das duas arcadas, durante a força mastigadora, com base nos pontos das cúspides de suporte, impede a extrusão dos dentes, ou seja, a eliminação dos mesmos do interior dos seus alvéolos. Esta força, porém, não é contínua; e há intervalos em que ela não existe.

Com o decorrer dos anos, como os processos evolutivos não cessam, há uma tendência direta para a extrusão dentária. Mas nos casos de perda de dentes antagônicos, este processo acelera-se, alterando-se completamente o plano oclusal, até a eliminação completa dos dentes.

04. ENGRENAMENTO DOS DENTES

Quando fechamos a boca inteiramente, pela ação ativa da musculatura mastigadora, ou quando coisa semelhante é feita com crânios macerados, os dentes inferiores interdigitam-se com os superiores havendo a interpenetração das cúspides e uma imobilidade quase absoluta da mandíbula.

Quando isso acontece temos o engrenamento dentário. O engrenamento designa, unicamente, a penetração maior ou menor das cúspides dentárias nos sulcos e depressões dos dentes opostos. O valor dessa penetração caracteriza a altura do engrenamento.

Na oclusão normal, ou central, verifica-se o máximo de contato entre as superfícies oclusais e incisais dos dentes das duas arcadas. Este máximo, de acordo com alguns autores, deve ser de 138 relações na dentição permanente.

a)    A maior parte das cúspides vestibulares dos dentes jugais superiores relacionam-se com os sulcos intercuspidianos principais dos dentes antagônicos.

b)    A curva sagital de compensação de Balkwill Spee deve estar presente.

Na transição na dentição provisória para a permanente há uma série de modificações que se realizam nas arcadas dentárias. Na primeira há 20 dentes. E para receber os 32 dentes da dentição permanente, os ossos maxilares e a mandíbula passam por várias modificações.

Durante o período de transição, que denominamos dentição mista, há um crescimento proporcional das arcadas dentárias a fim de assegurar o espaço necessário à implantação dos dentes permanentes. É a fase em que intensas modificações operam em todo o corpo.

Por isso mesmo, durante a transição da dentição decídua à permanente, elas ficam sujeitas à ações ambientais, determinando e sujeitado a oclusão à uma adaptação funcional.

Daí nem sempre ser fácil determinar, na espécie humana, o que se entende por oclusão normal e por maloclusão ou oclusão anômala.

Há certa dificuldade em definir oclusão, no tempo e no espaço, com toda gama de variedade que ela sofre durante a sua evolução.

Em vista de os maxilares e mandíbula apresentarem entre si diversas posições, pode-se dizer que há diferentes tipos de relações entre ambos e, consequentemente, entre as peças dentárias que neles se implantam.

Quando a mandíbula se encontra em repouso, porém com a musculatura num estado de semicontração, os dentes inferiores acham-se afastados dos superiores por um espaço de 2 a 3 milímetros. Há desengrenamento dentário mesmo estando com a boca fechada. Quando isso acontece, fala-se em inoclusão fisiológica. 

O relacionamento maxilo-mandibular das arcadas dentárias antagonistas, ao nível de suas porções centrais, permite uma série de movimentos; e quando eles são obtidos introduzindo-se um estilete entre os dentes incisivos centrais inferiores, desenha-se o contorno do movimento mandibular ou gráfico sagital de Posselt. 
 

Relação Central: a relação central corresponde à um resvalo das vertentes inclinadas ou planos inclinados das faces oclusais dos dentes antagônicos, quando os côndilos mandibulares encontram-se na posição mais retrocessiva e superior em relação com as suas respectivas cavidades articulares (glenóides).

No gráfico de Posselt aparece de RC a PM o resvalo dentário, partido da Relação Central (RC), passando pela Oclusão Central (OC), prosseguindo até à relação topo à topo (RTT) e atingindo a protusão máxima (PM).

Embora a relação central não seja uma posição dentária funcional (trata-se, como já vimos, de uma relação interóssea), ela é somente alcançada, na maioria das vezes, durante a deglutição do bolo alimentar.

A importância dessa posição está no fato dela ser usada para a reabilitação oclusão nas grandes perdas dentárias, quando há necessidade de se relacionarem os modelos das arcadas dentárias de um paciente. Isso ocorre por ocasião dos mesmos em articuladores, principalmente os chamados totalmente ajustáveis, com a finalidade de análise, ajuste e reabilitação oclusais. Nenhum,a teoria de oclusão estará perfeitamente bem fundamentada se não se referir, de modo especial e cuidadoso, à esta posição.

Corresponde à interdigitação máxima entre os dentes antagônicos, que alguns admitem como oclusão normal, habitual, de conveniência, de intercuspidação máxima, de descaso, etc., na qual se acham presentes, como já vimos idealmente 138 pontos de contato entre os dentes de arcadas diferentes.

Na oclusão central pode haver caráter de persistência, visto que as saliências e depressões das superfícies oclusais dos dentes superiores oferecem uma série de pontos de reparo com os quais coincidem sempre, e de uma só forma, as superfícies dentais dos dentes inferiores.

Todo estudo que se fizer relativamente à oclusão dentária deverá incluir a oclusão central. Daí a importância do seu conhecimento.

Cêntrica longa: é a distância percorrida entre RC e OC (1,25 cm em média) e que pode ou não estar contida na linha anteroposterior. Se a RC e OC coincidirem, pode-se também falar-se em cêntrica justa.

Ângulo de Fisher: No caso anterior, o côndilo desloca para frente, para baixo e para dentro. O deslocamento para baixo forma o ângulo de Fisher com o plano horizontal.