Exodontia (do grego "exo", significando 'para fora' e "odonto", 'dente') é a remoção cirúrgica de um elemento dentário. A exodontia foi a primeira especialidade exercida pelos primeiros dentistas. Os primeiros registros datam da Grécia Antiga.
Embora o imaginário popular considere a extração dentária um procedimento clínico fácil de ser realizado, na verdade não é bem assim, pois o cirurgião-dentista precisa controlar a dor e a ansiedade do paciente:
Ansiedade
A remoção de um dente é um desafio para o dentista, porque requer não só a anestesia local profunda a fim de prevenir dor durante a extração, como também controle da ansiedade do paciente para evitar problemas psicológicos.
Anestesia local
A anestesia local profunda é necessária para o dente ser removido sem dor; dessa forma, é essencial que o cirurgião relembre com precisão a inervação de todos os dentes e dos tecidos moles circunvizinhos e o tipo de anestesia necessária para anestesiar totalmente esses nervos.
Sedação
O manuseio da ansiedade do paciente deve ser bastante considerado nos procedimentos de cirurgia oral. A ansiedade em cirurgia oral é maior do que em outras áreas da Odontologia. Frequentemente os pacientes já estão com dor e podem estar agitados e cansados; essas duas últimas condições reduzem a disposição deles para lidarem com a dor ou com as situações que a produzam. Pacientes a serem submetidos a extrações podem ter um conceito predeterminado de quão doloroso o procedimento pode vir a ser; eles viram outros pacientes, inclusive familiares relatando que a extração de dente é bem dolorosa. Eles estão convencidos de que o procedimento ao qual se submeterão poderá ser bastante desconfortável. Existe também o potencial de complicações, de origem psicológica, durante os procedimentos cirúrgicos. A remoção dos dentes causa uma variedade de reações; os pacientes podem lamentar a perda de parte do corpo ou receber a extração como uma confirmação do fim de sua juventude. Nessas situações, eles gostariam de evitar a extração; como não podem, ficam duplamente agitados. As reações daqueles que vão se submeter a esse tipo de tratamento são, de fato, as mais variadas e insólitas possíveis.
Todavia, a extração dos dentes do siso pode estar recomendada e é de fácil recuperação.
De fato. A extração dos dentes do siso é freqüentemente recomendada. E não precisa temer a cadeira do dentista, pois os motivos para a retirada são vários: a posição em que eles se encontram dificulta a higienização correta.
E, quando nascem com algum desvio, causam o apinhamento de outros dentes comprometendo a oclusão.
Somado a esses dois inconvenientes, os hábitos alimentares de hoje fazem com que eles não tenham muita utilidade na sua boca.
Os dentes do siso vêm perdendo espaço na boca das pessoas. Uma das prováveis causas é a alimentação. O fato de os alimentos estarem cada vez mais processados contribui grandemente para o desaparecimento dos quatro dentes do siso por falta de utilidade.
O consumo de alimentos macios, como hambúrgueres, salgadinhos e pão de forma, por exemplo, prejudica a tração dos músculos. Resultado: como o esforço para mastigar os alimentos é menor, há uma diminuição do estímulo de crescimento, levando à falta de espaço para acomodar mais dentes.
Crianças que passam por um tratamento ortodôntico desde cedo têm chances maiores de desenvolver os dentes do siso na posição correta, evitando os transtornos do apinhamento. A partir dos 12 anos, em média, os terceiros molares (como também são chamados os dentes do siso) já são visíveis em exames radiográficos. Mas mesmo antes disso, a criança já pode ser avaliada quanto à necessidade de tratamento ortodôntico preventivo. O objetivo é aproveitar o período de crescimento e evitar problemas de dentes tortos.
O jeito é remediar - Quando o tratamento ortodôntico preventivo não foi feito e os dentes do siso começam a empurrar outros dentes pode ser resultado da falta de espaço ósseo. Também existem casos em que o dente nasce com certa angulação, impactando o dente vizinho.
A extração é recomendada quando o dente está mal posicionado na arcada dentária (dentes 1,2 e 3 do RX acima), ou ainda, quando não há o dente antagonista a ele, ou seja, quando não existe seu correspondente na arcada superior ou inferior (dente 1 acima).
Mais uma situação em que a retirada do dente é indicada é quando o mesmo está muito cariado. A escovação dos dentes do siso é bastante difícil. Isso faz a extração ter uma finalidade profilática. No entanto, cabe lembrar que a extração só deve ser feita quando a retirada não interferir na mordida.
O método de extração, explica ele, é iniciado com anestesia local. Em seguida, o dente é removido e os pontos são dados. A técnica cirúrgica varia conforme o posicionamento do dente. O pós-operatório inclui repouso, compressas com gelo, antiinflamatório ou antibiótico e cardápio frio e pastoso. Passados cerca de sete dias, os pontos são retirados.
Afinal, o que são, portanto, dentes inclusos ou impactados?
Um dente impactado ou incluso é aquele que não consegue erupcionar (‘nascer’), não atingindo sua posição na arcada dental, dentro do tempo esperado. Se não removidos podem trazer sérios problemas além dos que foram acima mencionados como, por exemplo, a formação de cistos e tumores.
É somente o dente do siso que fica impactado?
Não. Ainda que a maioria dos dentes impactados seja representada pelos terceiros molares (sisos), outro dente pode estar impactado. O procedimento usual para os terceiros molares é a sua remoção; entretanto para outros dentes impactados pode ser a exposição, verticalização, transplante ou remoção.
O grupo de dentes que, fora o do siso, fica mais impactados são os caninos (imagem acima).
Quais são, portanto, os motivos que levam os dentes freqüentemente se tornarem impactados/inclusos?
1. Erupção dificultada pelos dentes adjacentes.
2. Denso revestimento ósseo.
3. Falta de espaço na arcada dental.
4. Excesso de tecido mole (gengiva).
Quais são, em linhas gerais, as indicações para a remoção dos dentes impactados / inclusos?
1. Indicação ortodôntica (neste caso, na maioria das vezes os primeiros pré-molares são os escolhidos para extração).
2. Prevenção da pericoronarite (“peri”, ‘em volta de’; “coroa”, do dente; “it”, ‘inflamação’).
3. Prevenção da reabsorção radicular (da raiz) do dente vizinho.
4. Prevenção dos cistos e tumores odontogênicos (de origem dentária).
5. Prevenção da dor de origem desconhecida.
6. Prevenção da fratura da mandíbula.
8. Facilitação do tratamento ortodôntico.
9. Otimização da saúde periodontal.
Os dentes do siso sempre devem ser removidos?
Na maioria dos casos sim. Muitas vezes os dentes inclusos / impactados não são tratados até que alguma complicação apareça, mas um estudo recente, conduzido pela Associação Norte Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais, indica que os dentes do siso devem ser removidos cirurgicamente quando o paciente é jovem, a fim de prevenir futuros problemas.
Onde é realizada a cirurgia?
A cirurgia pode ser realizada no consultório com anestesia local ou anestesia local + sedação com benzodiazepínicos (Diazepam, Lorax, Bromazepam, etc.). Também pode ser realizada em hospitais sob anestesia geral.
Como é feita a cirurgia, para extração, dos dentes do siso?
Nas cirurgias de extração dos dentes do siso, normalmente são utilizados instrumentos cirúrgicos, como o cinzel e martelo, que traumatizam e estressam o paciente, devido ao barulho e a impressão que causa (de que a cabeça esta “implodindo”), quando esses instrumentos são utilizados. As técnicas utilizadas por nós, para remoção dos sisos, evitam praticamente o uso desses instrumentos. Utilizando mínimo esforço para remoção desses dentes, junto de outras medidas de proteção, reduz-se o estresse do paciente e nas articulações temporomandibulares.
A cirurgia para remoção dos dentes do siso depende inicialmente de uma série de medidas preparatórias, que são efetuadas, antes a após, o procedimento cirúrgico. As medidas que antecedem a cirurgia são: a anamnese (questionário, sobre a saúde do paciente), exame clínico oral e radiológico do paciente e medicações pré-operatórias (antibióticos, analgésicos, antiinflamatórios e calmantes, se necessário).
Na cirurgia para remoção dos dentes do siso, assim como para os diversos outros tipos de cirurgia oral, compreende: o preparo do espaço cirúrgico, da paramentação, do campo operatório, da anestesia tópica (anestesia tópica - pomada anestésica), da anestesia infiltrativa ou troncular, da incisão, do descolamento do tecido gengival e do tecido que reveste o osso (periósteo), osteotomia (remoção do osso que recobre o dente), odonto secção (corte do dente em partes), remoção do dente, osteoplastia (arredondamento, das bordas do osso do alvéolo – cavidade) curetagem - para remover os restos de osso e pedaços de dentes, que porventura possam estar dentro da cavidade, e sutura (pontos), que normalmente são removidos, após 7 dias.
As orientações pós - operatórias, visam prevenir e reduzir os problemas, que possam ocorrer, durante a fase de recuperação tecidual, da região que foi operada. Problemas esses como: hemorragias, edemas (é normal ocorrer inchaço - chamados de edemas - após a cirurgia). Manchas rochas, também são normais.
É possível tirar os quatro dentes do siso de uma só vez?
Sim. Isso depende da posição dos dentes, do tempo de cirurgia e, principalmente, das condições do paciente.
Tirei o meu dente do siso, parou de doer durante uns dias, agora voltou a doer. Isso é normal?
Esses problemas podem ocorrer, em cerca de 10% das cirurgias, para extração dos dentes dos sisos inferiores (nos dentes superiores é mais raro) e é chamado de alveolite. A causa pode ser pela saída do coágulo e entrada de alimentos na cavidade ou o organismo, está tentando eliminar, um pequeno pedaço de osso. Para esse problema, o paciente tem que voltar para o dentista, afim de que ele possa lavar a cavidade, para remover os restos alimentares, remover esse osso (e, se for o caso, fazer uma osteoplastia - arredondamentos das bordas do alvéolo) e colocar um medicamento, na cavidade alveolar, para reduzir a dor e ajudar na cicatrização. Com o tempo, nessa cavidade, vai se formado um tecido, de dentro para fora (é chamada de cicatrização por segunda intenção) e os alimentos não ficam mais retidos.
Quantos dentes do siso existem?
Existem quatro dentes do siso: dois superiores, sendo um direito e um esquerdo, e dois inferiores, também direito e esquerdo.
Em que idade eles normalmente erupcionam?
A erupção ocorre normalmente dos 17 aos 20 anos (ou mais) e, portanto, são os últimos dentes da dentição a erupcionar.
Todo mundo tem o dente do siso? Não. Nem todas as pessoas apresentam os terceiros molares (dentes do siso), ou podem ainda não apresentarem todos os quatro. Porém quando apresentam , geralmente eles encontram-se fora de posição, devido a falta de espaço para o seu nascimento. Por isso, os dentes do siso, acabam por empurrar os dentes vizinhos, fazendo com que os mesmos, entortem todos os outros.
O que acontece se ele erupcionar parcialmente?
Quando o dente do siso ou outros dentes molares nascem parcialmente, pode ficar um pedaço de tecido, cobrindo parcialmente esse dente o que pode ocorrer uma inflamação desse tecido (chamada de pericoronarite), pela entrada de alimentos, por baixo dele. Também esse problema, pode ser causado, pelo dente do siso antagonista que, por extrusão, acaba “mordendo” esse tecido.
Nesse caso é feito, entre outros procedimentos, a limpeza por irrigação por debaixo desse tecido e colocação de uma tira de borracha (pode ser de uma pequena tira, de lençol de borracha, utilizado para tratamento de canal), para manter a drenagem do local, desgaste do dente antagonista, se for o caso, a remoção desse tecido (ulectomia), quando vamos aproveitar esse dente ou a remoção do dente e de seu antagonista.
Sempre antes, de pensarmos em melhorarmos a estética dos dentes, através de movimentações dos dentes (ortodontia) em pacientes jovens ou adultos, recomenda-se antes, avaliar os dentes do siso, quanto a sua presença e posição, procurando remove-los antes, se esse for o caso, ou acompanhar radiograficamente a sua evolução, para evitar problemas futuros (como desalinhamentos dos dentes - após o tratamento ortodôntico, aumento da dificuldade de remoção destes dentes, problemas de disfunções das ATMs (articulações temporomandibulares) ou DTMs (disfunções temporomandibulares), entre outros), que podem ocorrer mais tarde, para esses pacientes.
Com relação aos dentes do siso: qual sua influência nos Sintomas da ATM (Articulação Temporomandibular), na sua Disfunção (DTM) e no seu Tratamento?
Muitos pacientes perguntam, se os dentes do siso, podem causar sintomas e disfunção na ATM ou DTM. Dependendo do caso, eles podem levar o paciente a ter sintomas com essa origem, mas, normalmente, mesmo nesses casos, não é só com a cirurgia para remoção do terceiros molares, que podemos ter melhoras desses sintomas, pois os dentes do siso podem já terem alterado, a posição de conforto dos dentes.
Recomenda-se fazer o tratamento das disfunções e sintomas relativos as ATMs (ou DTMs), para podermos recuperar o equilíbrio perdido (posição de conforto) dos dentes, músculos, ligamentos, articulações temporomandibulares e, com isso, conseguir a remissão dos sintomas, com essa origem.
É verdade mesmo que o dente do siso empurra os outros dentes, provocando mudanças de posição?
Em muitos casos, por não ter espaço para nascerem, os dentes do siso podem empurrar e desalinhar ou outros dentes, provocando problemas de má oclusão dentária e sintomas de ATM (articulação temporomandibular) ou DTM (disfunção temporomandibular). Assim sendo, nos casos dos dentes do siso inclusos, semi inclusos ou impactados, eles devem ser removidos.
E se um dente do siso não tiver o oposto correspondente na arcada antagônica, pode ter alguma complicação?
O dente do siso, que não possuem apoio nos dentes da arcada oposta, podem estruir (crescer) e distalizar (afastar dos dentes vizinhos), podendo levar a cáries e problemas periodontais, por facilitar a retenção de alimentos. Esses dentes também devem ser removidos, para evitar um problema maior.
É possível prever com antecedência se os dentes do siso poderão causas problemas?
Sim. É possível saber antes mesmo de eles eclodirem (nascerem), se a pessoa vai ou não tê-los e quantos serão; se causarão algum problema ou se podem permanecer. Para isso o paciente deverá realizar exames radiológicos (RX panorâmico), afim que se possa diagnosticar, a presença dos mesmos e suas condições.
Qual é a melhor idade para se avaliar possíveis complicações futuras com os dentes do siso?
É importante que o diagnóstico seja precoce e o estudo da necessidade ou não, da remoção dos dentes do siso, seja feito, quanto mais jovens for o paciente. O nascimento dos dentes dos sisos é por volta de 17 a 20 anos de idade, mas é possível ter antecipação ou retardamento do nascimento desses dentes, devido a variações genéticas. A idade ideal, para avaliarmos e acompanharmos a evolução (através de radiografias panorâmicas) dos dentes do siso, é por volta de 16 anos, pois o aumento natural da dureza do osso, que ocorre com o decorrer da idade e características anatômicas da formação e posição em que se encontram os dentes do siso, poderão dificultar a sua remoção, entre outros problemas que podem causar, se essa cirurgia for feita, tardiamente.
Obs: O ideal para remoção do dente do siso é quando, 1/3 das raízes, estão formadas (a formação desse dente pode ser acompanhada periodicamente através da radiografia panorâmica). Nos casos de pacientes muitos jovens, em que os sisos ainda não formaram 1/3 de suas raízes, quando for necessário, pode-se remover quando a coroa estiver formada mas, a sua remoção é mais difícil, devido a essa coroa ficar dentro de um tecido, chamado capuz ou saco pericoronário e, ao forçar para remover essa coroa, ela acaba rodando, pois não ter ainda o apoio proporcionado pela raiz, no osso.
Qual é a melhor técnica radiográfica para se estudar o comportamento do dente do siso?
Sem dúvida que, para perfeita visualização do posicionamento dos dentes do siso e órgãos anexos, como dentes vizinhos, posição do nervo alveolar inferior, por exemplo, a radiografia mais indicada é a radiografia panorâmica.
Nota: Também através desse tipo de radiografia, podemos também, visualizar anomalias, como um cisto odontogênico (cisto esse, originado da formação do dente). Obs: o cisto é uma lesão benigna, composta de uma membrana em forma de um balão, com líquido no seu interior. Seu crescimento é lento e pode levar vários anos, para ser notado (podemos encontrá-los, através de uma radiografia; ou se ele tiver atingido um volume muito grande - através da palpação; ou até quando ele provocar uma fratura no osso, pois é indolor). (figura abaixo).
Outras técnicas radiográficas podem (ou devem) ser usadas?
Sim. Além das radiografias panorâmicas, em alguns casos podem ser utilizados outros tipos ou técnicas radiográficas, quando temos dúvidas, quando ao posicionamento correto de um dente do siso ou de um supranumerário, por exemplo, na sua relação com os dentes vizinhos ou órgãos anexos. São as tomografias (que são cortes radiográficos transversais).
A título de exemplo, a figura abaixo a esquerda mostra um dente do siso inferior, em posição vertical, com aspecto de uma curvatura, nas raízes, abaixo do canal mandibular do nervo alveolar inferior.
O laudo da tomografia computadorizada (figura acima), mostrou o dente do siso 38, em infra-versão e o canal mandibular (veja os dois pontos, vermelhos delimitando o canal mandibular), posicionado entre as raízes mesial e distal desse mesmo dente, envolvendo o trajeto do mesmo. Se esse dente fosse removido, sem termos o cuidado de separar as raízes, poderíamos causar uma parestesia (adormecimento) permanente, do nervo alveolar inferior e metade do lábio inferior, do mesmo lado do dente.
Nota: além destas técnicas citadas outras técnicas também podem eventualmente ser necessárias.
Quando a gengiva do dente do siso que está erupcionando inflama (pericoronarite), o que fazer?
Deve ser feita a remoção do tampão gengival que cobre parcialmente a superfície dental (ulectomia) ou a curetagem gengival, ambos realizados pelo profissional. O paciente, para melhorar esse quadro inflamatório, poderá realizar higiene oral rigorosa no local; bochechos com anti-sépticos bucais podem amenizar o quadro, mas, para resolver o problema, o paciente deverá procurar um cirurgião-dentista.
