EPIDEMIOLOGIA DA CÁRIE

A cárie dentária pode ser perfeitamente considerada uma doença da civilização moderna, já que o homem pré-histórico raramente apresentava esta forma de destruição dentária.

 Os estudos antropológicos de von Lenhossek (anatomista húngaro, 1863-1937) revelaram que os crânios de seres humanos do período pré-neolítico (12.000 a.C.) não apresentavam cárie dentária, porém os crânios humanos do período neolítico (12.000 a 3.000 a.C.) continham dentes cariados sendo que, na maioria dos casos, as lesões foram observadas nas pessoas idosas em dentes que apresentavam alto grau de desgaste e impactação alimentar. As áreas cervicais eram atingidas freqüentemente.

Por outro lado, em 1934, o Professor Edward Mellanby (1884 – 1955; que descobriu a vitamina D e o papel desta na prevenção de raquitismo) reviu a literatura sobre a incidência de cárie em raças primitivas e notou que era invariavelmente muito menos freqüente do que no homem civilizado.

Estudos demonstram, por exemplo, que esquimós que vivem em vilas nativas, afastados, portanto, do contato com o homem civilizado, apresentam uma baixa incidência de lesões da cárie: entre os membros de uma vila isolada, 1,2 por cento dos dentes examinados estava cariado, enquanto que numa vila onde vivia um comerciante que negociava alimentos processados, a incidência de dentes cariados era de 18,1 por cento. Esquimós que vivem em condições de isolamento apresentavam uma incidência de cárie de aproximadamente 0,1 por cento, enquanto os esquimós que viviam em áreas com acesso aos alimentos processados apresentavam uma incidência de 13 por cento (cem vezes mais).

Esses e outros estudos indicam que a civilização moderna e o aumento da incidência de cáries dentárias estão em associação constante e que as tribos primitivas isoladas são relativamente isentas de cáries. Embora possa haver um determinado grau de resistência de algumas raças à cárie dentária, o fator dieta parece ser mais significativo, principalmente porque a incidência de cárie aumenta pelo contato com alimentos "civilizados".

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ATENÇÃO BEIJOQUEIROS DE PLANTÃO!

A cárie é doença transmissível

A sua principal forma de contágio, na nossa civilização, é pelo beijo. 

Ao beijar outra pessoa, ocorre troca de saliva. A boca é um dos lugares em que temos a maior quantidade de microorganismos no corpo e ao fazermos essa troca de saliva também são trocadas nossas bactérias e outros microorganismos.

Para que o leitor possa fazer uma base saiba que, na boca, podemos encontrar:

500 espécies de bactérias

750 milhões de bactérias por ml de saliva

160 bilhões de bactérias por grama de material do sulco gengival

200 bilhões de bactérias por grama de biofilme.

A cárie e a gengivite são exemplos de infecções bacterianas que teve sua incidência aumentada nos últimos anos, provavelmente em decorrência do hábito de “ficar”.

De acordo com um estudo publicado em fevereiro de 2006 no British Medical Journal, beijar na boca várias pessoas aumenta em quatro vezes o risco de adolescentes contraírem meningite, uma infecção cerebral potencialmente fatal. Já a bactéria, principal causadora da temida cárie dental, Streptococcus mutans, também pode ser transmitida pelo beijo na boca. 

Entre os microorganismos transmitidos pelo beijo estão os consideradas inofensivas, os cariogênicas (causadoras da doença cárie), microorganismos causadores de doenças transmissíveis como a cândida albicans (causadora do sapinho, candidíase ou monilíase) e alguns vírus como os causadores da mononucleose (também chamada de ‘doença do beijo prolongado’), herpes e hepatite.

O beijo tem um papel muito importante dentro da sexualidade humana. É através dele que todo o afeto começa, transcorre e termina. Muitos povos têm o costume de usar o beijo na boca como uma forma de saudação entre os amigos e parentes, mas pouco se sabe, entre a população em geral, das conseqüências que o beijo pode trazer.

A bactéria responsável pela adesão do biofilme (placa bacteriana) à superfície do dente (e que, por isso mesmo, é uma das principais implicadas na formação da cárie) é a chamada Streptococcus mutans, que também pode ser transmitida, além do beijo, ao se dividir a comida usando o mesmo talher.

O mesmo ocorre com o Lactobacilus acidófilus que é a bactéria principal secretora dos ácidos que vão dissolver os tecidos mineralizados dos dentes provocando sua destruição.

 Estas bactérias encontram-se, é óbvio, na placa dental das pessoas infectadas. Uma simples prova de saliva pode detectar a bactéria e determinar se a pessoa corre risco de desenvolver cáries.

Entre as pessoas que correm maior risco de desenvolver cáries estão as que tiveram cáries nos doze meses precedentes, os diabéticos, os hipertensos, os que têm um fluxo de saliva menor e aqueles cujo sistema imunológico esteja deficiente.

Os bebês também correm grande risco de contaminação devido a hábitos maternos como provar a papinha do bebê com a mesma colher com que servirá a refeição. Este é um dos erros mais comuns.

Uma simples colher de chá contaminada por uma pessoa infectada pelas bactérias da cárie pode abrigar milhares de micróbios. 

Uma simples colher de chá contaminada por uma pessoa infectada pelas bactérias da cárie pode abrigar milhares de micróbios.

Dar 'selinhos' na boca do neném, então, nem pensar. A ecologia bucal dos adultos, desenvolvida durante anos, é muito diferente da do bebê que ainda não desenvolveu defesas contra os microorganismos cariogênicos. Um ato carinhoso e meigo pode trazer consigo um potencial devastador para os dentes da criança e um futuro em termos de saúde bucal nada promissor.

O nosso objetivo agora é tecer mais considerações a respeito de seu correto diagnóstico clínico.

É, até certo ponto, comum escutarmos o relato de pacientes que, após consultarem vários profissionais, por razões diversas, espantam-se com a divergência entre os vários diagnósticos em relação ao número de cáries que ele apresenta. Entram em jogo, nesta situa­ção, vários fatores sobre os quais vamos dis­cutir mais à frente.

A importância de diagnosticarmos o nú­mero correto de processos cariosos é quase des­necessário comentar, pois é sobremaneira desa­gradável realizarmos uma restauração em um dente, em sua face oclusal, e deixarmos passar desapercebida uma cárie inicial na superfície proximal, mesial ou distal, que nos obrigará a uma nova intervenção em curto espaço de tem­po. Não fora isto, a dentística representa 80 a 90% do trabalho diário do cirurgião-dentista, independente de possuir ou não uma especiali­dade, pois, como já mencionamos, a cárie é "a doença crónica mais pre­valente das que afetam a espécie humana mo­derna". 

Existem quatro fatores básicos à realiza­ção deste tipo de trabalho: O levantamento ra­diográfico periapical e interproximal, o exame clínico, o correto preenchimento da ficha clíni­ca e o complemento com a elaboração do plano de tratamento.

Vamos discutir com alguns detalhes o exame clinico, por ser este o ponto chave do que vamos chamar "sistema diagnóstico" que engloba os quatro itens anteriormente citados.

Para um correto exame clínico, necessitamos de um campo de exame adequado, instrumental próprio a este exame, material apropriado e um senso de observação apurado, sem o qual nenhum exame é satisfatório. 

O que entendemos por um campo adequado? É aquele que nos permite visualizar, direta ou indiretamente, toda uma região a ser examinada. 



Deve constar de 1) uma boa iluminação, que é proporcionada de maneira satisfatória pela maioria dos modernos refletores; 2) um campo seco, uma vez que a saliva mascara processos cariosos de tamanho reduzido, e que pode ser conseguido às custas de aspiradores de saliva e seringas de ar, com estas eliminando a saliva das superfícies dentárias a serem examinadas e, por fim, 3) o correto afastamento das estruturas moles para ampla visualização dos elementos dentários. Conseguimos isto por meio de afastadores de bochecha ou mais facilmente através do próprio espelho bucal. Fica evidente que os dentes devem estar livres de indutos moles ou duros para serem corretamente examinados.

A figura abaixo resume este instrumental usado n o diagnóstico da cárie.




O instrumental próprio ao exame e disgnóstico da cárie inclui o espelho bucal que faz as vezes de afastador e nos auxilia na vi sualização de certas superfícies dentais; a sonda exploradora (explorador), que, conforme seu próprio nome diz, nos auxilia na exploração das superfícies dentárias à procura de processos cariosos, necessitando, para isto, uma ponta fina e resistentee a a pinça clínica.

o material adequado engloba o fio ou fita dental, para evidenciar sinais de cáries proxi­mais 



e rolos de algodão para auxiliar a secagem e afastamento dos tecidos moles.

O senso de observação é igualmente importante para o diagnóstico, pois qualquer desvio de atenção ou mesmo falha de observa­ção pode nos custar a identificação de algumas cáries.

Paralelo ao exame clinico faz-se necessá­rio o correto preenchimento da ficha clínica, onde devem constar todas as características do processo carioso: localização, intensidade, para que, uma vez consultada, ela nos dê uma idéia carreta da situação dentária do paciente sem que necessitemos recorrer a novos exames cli­nicos.

Em todos os passos do exame temos que ser organizados e racionais. Assim, se iniciar­mos o exame das arcadas dentárias em um quadrante, temos que examinar individualmente cada dente desta região. Uma maneira bastante racional é iniciar o exame, suponhamos pelo 3º molar superior direito, desde que exista, e irmos seguindo dente a dente até alcançarmos o 3º molar superior esquerdo; em seguida, passa­mos ao exame dos dentes mandibulares, ini­ciando pelo 3º molar inferior esquerdo e pro­gredindo até o 3º molar inferior direito. Se transformarmos este caminho percorrido em um plano geométrico, teremos a presença de um círculo, o qual foi percorrido em sentido horário, com início do exame em um ponto e seu término neste mesmo ponto. Nada impede que o façamos em sentido anti-horário, ou que iniciemos em um dente inferior e terminemos no superior, o que realmente importa é a ordem com que isto é feito.

Vamos procurar, durante o exame, altera­ções nas posições dos dentes, muitas vezes cau­sadas por cáries proximais; alterações de colo­ração, pois as cáries modificam a cor natural dos elementos dentários e, muitas vezes, o úni­co sinal clínico de uma cárie proximal é a colo­ração branco leitosa da parte proximal.

Considerando o elemento dentário isola­do, iniciamos o exame pela superfície mais fa­cilmente visualizada, ou seja, a face oclusal dos dentes posteriores (molares e pré-molares). Armados de uma sonda exploradora (palpação à mão armada) percorreremos a totalidade das fóssulas e fissuras à procura de um ponto cario­so que prenda a sonda. Realizamos o mesmo exame nas superfícies vestibulares e linguais, nos detendo na região cervical, onde, comu­mente, aparecem cáries subgengivais. Nos den­tes anteriores, o exame deve ser meticuloso também por palatino ou lingual, principal­mente no primeiro, na região de cíngulo à pro­cura de pontos que detenham a sonda.

O exame das superfícies proximais é um procedimento que exige grande atenção de quem o executa e é onde devemos lançar mão de um conjunto de procedimentos para o correto diagnóstico. 

Assim existe uma pequena variação no exame dos dentes posteriores e dos anteriores. Nos dentes posteriores, muitas vezes, a alteração de sua posição, seja mesializado ou distalizado, é um sinal do processo patológico; outras vezes é a alteração de cor, como já assinalamos; cáries iniciais, por outro lado, são de difícil diagnóstico na região posterior, pois os dentes são de maior volume, o que dificulta a visualização. 



Nestes casos, lançamos mão de um artifício, qual seja, o uso do fio ou fita dental, o qual, quando passado pela superfície proximal de um dente com processo carioso, desfia-se (figura ao lado). 



Isto, no entanto não é um dado correto por si só, isto é, restaurações proximais excessivas e cálculos nesta região podem levar ao mesmo resultado. Para chegarmos ao diagnóstico definitivo temos que lançar mão das ra-diografias interproximais (bite-wing) conforme mostra a figura ao lado onde as setas apontam para lesões cariosas revelada por este método.

Na região interproximal dos dentes ante­riores o uso da radiografia não é essencial, pois pode ser substituída por um procedimento mais simples, a transiluminação. Este exame comple­mentar não requer aparelhagem sofisticada e sim uma lanterna simples dotada de uma ponta de acrílico, cuja finalidade é concentrar o facho de luz (podemos, como já comentamos, usar a luz do fotopolimerizador). Uma vez colocado em contato com a su­perfície do dente, localiza cáries iniciais, pois estas aparecem escureci das em razão da dife­rença de densidade do tecido carioso e sadio.

Praticamente, o resultado obtido, quando inci­dimos o facho de luz no sentido vestíbulo-pala­tino ou lingual, é melhor do que se feito ao con­trário, pois o interior da cavidade bucal é mais escuro que o exterior, o que permite um maior contraste.

Uma observação importante é que não devemos considerar apenas o resultado isolado de um destes exames a que nos referimos até agora. O que tem valor, realmente, é a somató­ria de todos os exames, pois só assim temos condição de chegar ao resultado ideal.

Depois de todas as observações feitas, de todos os dados transferidos à ficha clínica do paciente, cabe-nos elaborar o plano de trata­mento. Este deve iniciar pelos processos mais avançados ou que apresentem sintomatologia dolorosa e evoluir até as cáries iniciais. De uma maneira geral, poderíamos dizer que o tratamento deve iniciar-se pelas canes de 4º e º graus, depois as de 2º grau e, finalmente, as de Iº grau, adaptando este esquema à situação clínica de cada caso.

Findo o tratamento a que nos propuse­mos, cabe-nos a proservação do paciente, que deve ser feita idealmente a cada 6 meses, quando realiza­mos novo exame clínico e radiográfico (inter­proximal), bem como a profilaxia bucal.

Como já tivemos oportunidade de citar, nenhum destes esquemas é rígido e deve ser adaptado a cada situação clínica, para que pos­samos obter o melhor resultado possível; sem­pre que quisermos obter sucesso em nossos exa­mes, temos que respeitar todos os fatores men­cionados anteriormente.

Afinal, o RX é necessário no diagnóstico da cárie?

É fato notoriamente conhecido o da difi­culdade de detecção, através do exame clínico, de determinados processos cariosos localizados nas faces proximais dos dentes, onde a possibi­lidade de visualização é tardia e não precoce, bem como a da dificuldade da determinação da profundidade das cáries oclusais.

A diafanoscopia (transiluminação) se constitui num bom meio auxiliar para localização de cáries proxi­mais de incisivos e caninos. Para os pré-molares e molares o exame radiográfico é fundamental.

Como os processos cariosos provocam destrui­ção dos tecidos mineralizados dos dentes, aparecem nas radiografias como som­bras radiolúcidas. Mesmo as cáries de esmalte, desde que não sejam localizadas nas faces vesti­bular, lingual, palatina e, algumas vezes, oclu­sal das coroas dos dentes, apresentam-se como radioluminescências.

Portanto, em todas as sombras radiolúcidas observadas nos tecidos mineralizados dos dentes deve-se ter em mente a possibilidade de diagnóstico, ao menos de probabilidade, de processos cariosos, mesmo que ocorram sob restaurações com material ra­diopaco, pois não poderiam ser sequer material de forramento, tendo em vista que todos tam­bém são radiopacos.

O diagnóstico diferencial deve ser feito para os casos de restaurações com materiais radiolúcidos. As sombras radiográficas destas devem apresentar cavidades bem definidas de conveniente preparo. As sombras radiolúcidas cervicais normais, que aparecem no limite ame­lo cementário, principalmente nos casos em que não haja cobertura ou superposição de tecido ósseo alveolar, da mesma maneira devem ser diferenciadas dos processos cariosos.

As cáries localizadas nas faces oclusal, vestibular, palatina e lingual são facilmente diagnosticáveis através de exame clinico; assim não são as proximais.

Radiograficamente as cáries proximais de esmalte mostram pequena interrupção, geral­mente por baixo do ponto de contato. Não são observadas pelo exame clínico quando a destruição é mínima, por má posição dentária, ou pela não utilização da direção orto-radial do raio central, fato que determina superposição.
 

Na etapa dentinária da evolução da cárie são melhores obser­vadas. Há casos nos quais existe o comprometi­mento pulpar. Com relação às cáries oclusais de esmalte, a radiografia tem valor escasso ou nulo, devido à grande espessura do esmalte que os raios X têm que atravessar. Quando extensas a informação radiográfica pode resultar melhor que a clínica, nos dando noção da profundida­de e possível comprometimento pulpar. Com relação às cáries cervicais a informação clínica ainda é a melhor. 

As cáries sob restaurações, a radiografia nem sempre acusa, devido à radiopacidade dos materiais restauradores. A informação pode variar segundo a direção do raio central, orto­gonal ou bissectal. Com direção ortogonal é possível muitas vezes controlar a zona relacio­nada com o assoalho da cavidade, o que é importante por sua vizinhança com a câmara pulpar (veja a cárie na figura aol ado indicada pela seta). Com direção bissectal, a zona relacio­nada com o assoalho se registra com superposi­ção da radiopacidade do material restaurador. 

Ao lado vemos um caso de cárie (DEPOIS) que desenvolveu-se sob uma restauração à amálgama (ANTES). Esta cárie foi diagnosticada através de radiografia e estva assintomática.