INTRODUÇÃO

Muitos profissionais da área odontológica têm demonstrado preocupação em desmistificar a crença popular, ainda hoje bastante arraigada, de que mulheres grávidas não podem receber assistência odontológica.

Porém, ainda há recusa por parte de alguns cirurgiões-dentistas em prestar atenção odontológica a gestantes, devido a controvérsias de opiniões e abordagem deficiente do assunto durante a formação acadêmica, bem como por falta de interação multidisciplinar.

As próprias gestantes são inseguras, tendo em mente que o tratamento odontológico pode causar anormalidades congênitas ou aborto.

O conhecimento científico atual demonstra que qualquer tratamento odontológico pode ser realizado durante a gestação, havendo um consenso na literatura como sendo o segundo trimestre o período de preferência para os tratamentos dentários.

Entretanto, o atendimento supõe de pré-requisitos para que sejam selecionados os agentes mais seguros, limitando a duração do tratamento e minimizando dosagens – isto é fundamental para uma terapia segura. 

PERGUNTAS E RESPOSTAS

01. A gestante pode receber tratamento odontológico?

Sim. Em qualquer idade gestacional, ela poderá ser atendida, embora o segundo trimestre (entre o 4 º e o 6º mês) seja o mais oportuno, porque nesta fase ela se encontra num período de maior estabilidade. No 1º trimestre deve-se evitar o uso de medicamentos, pois o bebê ainda está se formando, e no 3º trimestre a mãe está numa maior ansiedade a aproximação do parto.

Outra preocupação seria marcar consultas para as gestantes em horários diferentes das crianças que freqüentam o consultório, prevenindo o possível contágio das doenças virais da infância (rubéola, sarampo, catapora, etc.). Neste mesmo sentido deve-se evitar o agendamento de consultas a gestantes quando o dentista ou auxiliar estiverem acometidos de gripes ou resfriados.

Você sabia?

Durante o pré-natal é muito importante o acompanhamento fetal. Além do médico, a mulher também deve consultar um dentista. Ele saberá informar e orientar sobre a importância da amamentação, higiene dos primeiros dentinhos, uso de chupeta, e etc. 

Curiosidade:

A alimentação da gestante interfere na formação dos dentes da criança. O bebê precisa consumir muito mineral e vitaminas. No caso do cálcio, se a alimentação não estiver equilibrada, a fonte de consumo será os ossos da mãe.

02. Existem riscos quanto à anestesia local?

Não existe desde que o dentista conheça o efeito dos anestésicos e as alterações que ocorrem durante a gravidez. As gestantes podem apresentar uma elevação da pressão arterial e isso deve ser levado em conta. 0 dentista, juntamente com o ginecologista, deverá escolher o anestésico apropriado.

03. A gestante pode ser radiografada dentista?

Pode. No primeiro trimestre (período da embriogênese), as radiografias devem ser evitadas. No caso de tomadas radiográficas serem imprescindíveis, o avental de chumbo deverá ser utilizado em qualquer fase gestacional.

Bebês mutantes por culpa do dentista???

Realmente, fazer uma tomada radiográfica numa paciente grávida é a última coisa que você vai pensar em fazer. Porém, o diagnóstico entre realizar ou não uma endodontia pode depender dessa radiografia. Alguns profissionais dizem que não há problema nenhum, pois a exposição é muito curta. Assegure-se de colocar o colete de chumbo sobre o ventre da gestante. Use dois coletes protetores, um sobre o outro, por via das dúvidas.

Na dúvida – vá na raça. Sério! Não radiografe, anestesie a paciente e vá removendo a lesão de cárie devagar, com brocas de baixa rotação e veja clinicamente se há exposição pulpar. Faça o que fizer, atenda a paciente, tire o seu desconforto.

Tomar remédio não resolve na maioria dos casos de pulpite. O pior que pode acontecer com uma gestante é ela passar o dia morrendo de dor de dente, pulando para lá e para cá entre dentistas que acham que a mulher vai explodir em suas cadeiras e na verdade morrem de medo de mexer no problema. Se você se acha incapaz de atender uma gestante, ok. Indique. Indique para alguém que você tem certeza que vai ajudá-la.

O que não pode é deixar a gestante ao léu, traumatizada de dor e achando que os dentistas não servem para nada. Para você pensar, doutor:

O que é pior? – Aguentar uma dor de dente terrível por nove meses ou passar no dentista, aplicar um ou dois tubetes de anestesia e resolver o problema da dor de vez, até que se possa mexer devidamente no dente? E se fosse você ou sua esposa? O que você faria?

04. Dizem que, na gravidez, os dentes “estragam” com mais facilidade. Isso é verdade?

Não. A gravidez não é responsável pelo aparecimento de cárie e nem pela perda de minerais dos dentes da mãe para formar as estruturas calcificadas do bebê. O aumento da atividade cariogênica está relacionado com alterações da dieta e presença de placa bacteriana pela limpeza inadequada dos dentes.

Ouve-se um dito popular célebre: “A cada gravidez se perde um dente”

Talvez na época de nossas avós. Até remete à época das nossas mães. Hoje em dia, essa frase é inaceitável. Está certo que a gravidez pode deixar a paciente mais susceptível a doenças bucais, mas temos que ensinar e orientar a paciente a redobrar o cuidado com a higiene oral.

05. E quanto à gengiva? Ela se inflama com mais facilidade?

A gravidez também não causa inflamação na gengiva. Apesar de haver uma maior vascularização do periodonto, a gravidez só afeta áreas inflamadas e, não, a gengiva sadia. Mais uma vez: é a presença da placa bacteriana que causa a gengivite.

Então, o que custa fazer uma bela profilaxia com taça de borracha, pasta profilática, fio dental e escova de Robson + aplicação de flúor no início da gravidez? Pegar o espelho e ver se a paciente está escovando os dentes corretamente? Prevenção, meus queridos! Ainda mais, sabendo que a mulher está comendo por dois e muitas vezes fora de hora, não mais fazendo três refeições distintas.

06. Existem cuidados especiais para a higiene bucal?

Os cuidados são os mesmos de uma mulher não grávida: limpeza diária dos dentes com uso adequado da escova e fio/fita dental.

A qualidade dessa limpeza é mais importante do que a freqüência. Se houver algum ponto da gengiva com sangramento, essa região deverá ser limpa melhor. Se após três dias a gengiva continuar sangrando, a gestante deve procurar a ajuda de um dentista.

07. Quando os dentes do bebê começam a se formar?

Os “dentes de leite” começam a se formar a partir da 6ª semana e os dentes permanentes, a partir do 5º mês de vida intra-uterina.

Dessa forma, condições desfavoráveis durante a gestação (ex.: uso de medicamentos, infecções, carências nutricionais etc.) podem trazer problemas nos dentes em fase de formação e mineralização.

08. Existe algum fortificante para ser tomado a fim assegurar uma boa dentição para o futuro bebê?

Os “fortificantes” estão numa alimentação balanceada, constituída por diferentes grupos de alimentos (carnes, frutas, legumes e verduras, cereais, leite e derivados). As avitaminoses podem comprometer o desenvolvimento normal dos dentes. Se houver necessidade de vitaminas, o ginecologista determinará a prescrição necessária.

09. A amamentação é Importante para os dentes do bebê?

A amamentação natural durante o primeiro ano de vida é fundamental para a prevenção de muitas das más oclusões (problemas ortodônticos). Além da importância afetiva e nutricional, o exercício muscular durante a sucção no seio favorece a respiração nasal e previne grande e parte dos problemas de posicionamento incorreto dos dentes e das estruturas faciais.

10. E então, o que deve a gestante fazer para que bebê tenha bons dentes?

Antes de tudo, ela própria precisa ter saúde. O nível de saúde bucal da mãe tem relação com a saúde bucal da criança. Os pais, particularmente a mãe determinam muito o comportamento que os filhos adotarão. Hábitos saudáveis são fundamentais como, por exemplo, hábitos de limpeza bucal e de alimentação equilibrada. Uma boa alimentação significa também evitar a freqüência de produtos açucarados. O açúcar natural dos alimentos é suficiente para a saúde da gestante e o desenvolvimento do bebê (o paladar se desenvolve no segundo mês de gestação e, a partir deste mês a gestante deverá evitar a ingestão de açúcar).

11. Após o nascimento, quando devo levar a criança pela primeira vez ao dentista?

A primeira visita ao dentista deve acontecer por volta da erupção dos primeiros dentinhos de leite, ocasião em que os pais receberão orientações a respeito das causas e da transmissão da cárie, da alimentação, da limpeza dos dentes do bebê e do uso adequado do flúor. A educação em saúde assegura a chance de a criança crescer sem problemas bucais.

12. Quais os problemas odontológicos mais comuns durante a gestação?

Sem dúvida a gengivite é o problema bucal mais comum durante a gestação. Há um aumento da incidência das inflamações gengivais durante o período gestacional pelas alterações hormonais que ocorrem neste período, porém isto ocorre quando a mulher já sofria de gengivite ou deixou de manter os cuidados com a escovação e o uso do fio dental.  Problemas mais graves podem ocorrer na presença da periodontite, ou seja, quando a gengivite não é tratada pode levar à destruição do suporte ósseo e em conseqüência a perda dos dentes. Com relação à gravidez existem estudos que relacionam partos prematuros, bebês de baixo peso e abortos à presença de doença periodontal.

O que se aconselha é que faça uma visita ao dentista para o tratamento de todos os problemas bucais antes de engravidar e controles dos tratamentos preventivos e que podem ser executados durante a gestação.

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

Numerosas modificações metabólicas e psíquicas ocorrem durante a evolução da gestação, basicamente a fim de atender às demandas do feto e da própria gestante. Essas alterações sistêmicas podem repercutir, inclusive, na cavidade bucal. Assim, a gestante é considerada paciente especial, e, por isso, necessita de atenção odontológica diferenciada (Montandon, 2001).

O atendimento odontológico à paciente gestante não deve ser postergado. Entretanto, particular atenção deve ser dispensada a procedimentos considerados usuais, como tomadas radiográficas, anestesias e prescrições medicamentosas (Nunes, 1999).

Para as gestantes, o acesso à assistência odontológica é ainda difícil, devido à crença de que a grávida não possa receber tratamento, e à recusa por parte de alguns profissionais em prestar atendimento quando solicitados, muitas vezes em conseqüência do seu despreparo (Silveira, 2000).

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES SISTÊMICAS OCORRIDAS DURANTE A GESTAÇÃO

Durante a gravidez, a mulher passa por modificações físicas e psicológicas. O cirurgião-dentista deve conhecer bem tais modificações para instituir o plano de tratamento correto e livre de quaisquer preconceitos (Nunes e Martins, 1999; Montandon, 2001).

As mudanças físicas visam preparar a gestante para o parto e a amamentação. A mais óbvia é o alargamento dos quadris e o aumento da parte inferior do abdômen, à medida que o feto cresce. Ocorre também o relaxamento dos ligamentos da cintura pélvica e os seios aumentam, preparando-se para a lactação.

À medida que o feto cresce, ocorre pressão sobre a bexiga, causando aumento na freqüência urinária e sobre o estômago.

O diafragma é recolocado numa posição mais superior, diminuindo o volume respiratório. Há aumento da freqüência cardíaca e respiratória.

O feto em crescimento pode exercer pressão sobre os vasos sanguíneos abdominais, produzindo edema nos tornozelos, pela diminuição do retorno venoso (Andrade, 2001).

Alterações hormonais também são notadas: a placenta elabora grandes quantidades de gonadotrofina coriônica humana, estrógeno, progesterona e hormônio lactogênio placentário, que são responsáveis por inúmeras funções nesse período e durante a lactação.

As exigências de insulina na mulher grávida estão aumentadas, podendo converter o diabetes mellitus subclínico assintomático em diabetes clínico (diabetes gestacional). A hipoglicemia é freqüentemente associada à gravidez.

Os enjôos matutinos são atribuídos à elevação da gonadotropina coriônica humana e à hipoglicemia (Moore, 2000).

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES BUCAIS OCORRIDAS DURANTE A GESTAÇÃO

Na gestação, é bastante comum o aparecimento de algumas afecções bucais. Podem ocorrer aumento da atividade cariogênica e alterações periodontais naqueles casos em que haja mudança na dieta e acúmulo de placa bacteriana (Martins, 2004; Nunes e Martins, 1999).

Há um ditado que diz: “um dente para cada filho”. Isto talvez signifique que a gestação contribua para aumento no número de cáries, crença reforçada pelo preconceito de que gestantes não possam tratar seus dentes. Evidentemente, são pensamentos antigos (Silva, 2002).

Douglas (1998) atribui o aumento de cárie dentária na gestação à exagerada retirada de cálcio das estruturas dentárias, devido ao seu maior requerimento nesse período. Entretanto, Corrêa (1999) relata que a cárie, durante a gravidez, não resulta da carência de cálcio nos dentes, pois ocorre manutenção da calcificação desses.

Fourniol Filho (1998) também afirma que não existe qualquer mecanismo que faça o cálcio sair do esmalte dentário, mesmo que o feto necessite de minerais para calcificação do germe dentário.

Os dentes não participam do metabolismo sistêmico do cálcio da mãe e, por isso, o conteúdo mineral dos dentes da grávida não apresenta diminuição do teor de cálcio (Martins, 2004).

O aumento do número de cáries em gestantes pode ser atribuído à deficiência ou ausência de higienização bucal durante a gestação e a lactação e recidivas ou quedas de restaurações antigas, por motivos técnicos (Fourniol Filho, 1998; Martins, 2004).

Outro fator que contribui para o aumento de cáries por descalcificação é a regurgitação ou vômitos durante a gravidez, principalmente nos três primeiros meses, quando o ácido clorídrico da mucosa gástrica ataca o esmalte do dente (Fourniol Filho, 1998; Martins, 2004).

De acordo com Thylstrup e Fejerskov (1995), algumas gestantes têm problema para manter adequada higiene oral devido às náuseas durante o primeiro trimestre.  Ao mesmo tempo, a gravidez geralmente está associada ao desejo de açúcar e à alimentação mais freqüente.

Outro aspecto importante durante a gestação são as doenças no periodonto. A gravidez, por si só, não causa gengivite. A gengivite na gestação é causada pela placa bacteriana, da mesma forma que em mulheres não-grávidas. Entretanto, a gravidez acentua a resposta gengival para a placa e modifica o quadro clínico resultante (Carranza E Newman, 1997).  As alterações no periodonto também podem estar associadas às mudanças hormonais (Barros E Molitermo, 2001; Lindhe, 1999).

Na gravidez, o estrógeno e a progesterona estão aumentados (Fourniol Filho, 1998) e podem exercer suas influências sobre os tecidos periodontais de diferentes maneiras: alterando a resposta tecidual à placa, influenciando a composição da microbiota da placa bacteriana e estimulando a síntese de citocinas inflamatórias, particularmente as prostagladinas.

A gengivite apresenta, durante a gravidez, características inflamatórias marcantes, com presença de edema, eritema intenso, certa tendência hiperplásica e maior tendência ao sangramento (Barros E Molitermo 2001; Martins, 2004).

Além dos sinais gengivais, hipermobilidade dos dentes também ocorre até o 8º mês. A hiperelasticidade do ligamento periodontal acompanha a de todos os ligamentos durante a gravidez (Lindhe, 1999).

Uma resposta inflamatória gengival mais intensa pode levar à formação de lesões tumorais conhecidas como “tumor gravídico”, sendo mais comumente notado na face vestibular da maxila.  Outros termos também têm sido empregados para sua denominação, tais como: granuloma teleangectásico, épulis gravídico, granuloma gravídico, granuloma angiomatoso, angiogranuloma e granuloma piogênico (MARTINS, 2004).

O granuloma gravídico apresenta-se como massa plana ou lobulada, usualmente pediculada; sua superfície varia de rosa a vermelho ou roxo, podendo estar ulcerada.

Caracteristicamente, a massa é indolor, embora sangre facilmente devido à sua extrema vascularização. O tratamento deve ser postergado, já que o índice de recidiva é maior para os granulomas removidos durante a gravidez, e algumas lesões podem se resolver espontaneamente após o parto (Neville et al,1998, Martins, 2004).

A doença periodontal em mulheres grávidas vem recebendo atenção considerável como fator de risco potencial independente para bebês prematuros e de baixo peso (Martins, 2004).

A RELAÇÃO ENTRE DOENÇAS GENGIVAIS E NASCIMENTO DE BEBÊS PREMATUROS COM BAIXO PESO

As gestantes portadoras de doença periodontal podem estar com sete vezes mais riscos de nascimento de um bebê prematuro e abaixo do peso normal.

Uma possível ligação entre infecção da gengiva e nascimento de bebês prematuros e abaixo do peso foi identificada em pesquisa conduzida por uma equipe de periodontistas, ginecologistas/obstetras e epidemiologistas da Universidade da Carolina do Norte, nos EUA.

O aumento de sangramentos e fluidos gengivais é freqüentemente observado em gestantes e pode ser atribuído às mudanças hormonais e vasculares. Mesmo assim, devemos avaliar se não está havendo um maior descaso com a higiene oral.

ABORDAGEM INTEGRAL NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO À PACIENTE GESTANTE

O atendimento odontológico durante a gestação, já dissemos, pode ser realizado. É necessário, entretanto, que as alterações funcionais da gestante sejam conhecidas pelo cirurgião-dentista.

A mulher grávida necessita de atendimento singular, uma vez que está muito mais sensível psicologicamente e o espírito de preservação da espécie faz com que ela se preocupe mais com quaisquer intervenções em seu corpo.

Um dos fundamentos importantes na abordagem odontológica é o estabelecimento do vínculo de confiança mútua entre profissional e paciente, que culmina na redução do medo e do estresse das consultas.

Uma das principais dúvidas com relação ao atendimento odontológico durante a gravidez relaciona-se aos riscos para o bebê que são, na maioria dos casos, menores que os riscos que os problemas bucais podem causar à mãe e ao bebê.

As conseqüências da dor ou de uma infecção que pode se disseminar no organismo materno tem seqüelas muito mais prejudiciais à mãe e ao feto do que aquelas decorrentes do tratamento odontológico.

É importante que o profissional intervenha o mínimo necessário para deixar a paciente confortável, sem nenhum risco, até que ela passe pelo período da gestação, após o qual o profissional tratará o problema em definitivo. Nesta ocasião a mãe fica menos apreensiva.

O atendimento tem início com a anamnese, que consiste em um questionário que permite conhecer a fase gestacional, o estado de saúde geral da paciente e os principais determinantes para a intervenção odontológica.

A anamnese bem direcionada será capaz de apontar características fundamentais da paciente (sua realidade, seu modo de vida, suas crenças, seus valores, seus anseios, como adoecem, como tratam suas doenças, seus conceitos de qualidade de vida, dentre outras) para que se estabeleça um plano de tratamento eficaz.

A primeira fase ou trimestre gestacional é a mais delicada para o atendimento odontológico, pois é o período da organogênese, no qual o índice de aborto espontâneo é de aproximadamente 20%, decorrentes de sua vulnerabilidade a defeitos de desenvolvimento.

Como a imensa maioria das drogas medicamentosas atravessa a placenta atingindo o feto deve-se sempre evitar medicações quaisquer que sejam nesse período.

O segundo trimestre constitui-se na melhor época de atendimento das gestantes. Neste período, a organogênese já está completa e o feto desenvolvido. É a fase de maior estabilidade mãe-filho, sendo mais segura para o atendimento odontológico.

Na terceira fase gestacional, a paciente, quase sempre, apresenta desconforto durante o atendimento, podendo levar a um quadro chamado “Síndrome de Hipotensão Supina”, com sensação de falta de ar, decorrente do crescimento uterino.

Portanto, na primeira e terceira fases da gestação, o atendimento odontológico está direcionado estritamente ao cuidado agudo ou emergencial.

A primeira consideração indispensável no atendimento de urgência à gestante é o alívio da dor. A dor e a ansiedade produzidas pela situação emergencial podem causar mais dano ao feto do que o próprio tratamento.

Este, porém, deve ser conservador e em curto espaço de tempo, não devendo ultrapassar meia hora. Deve-se medicar a paciente grávida com muito cuidado.

Na segunda fase gestacional, estão indicados os cuidados rotineiros e a eliminação de complicações futuras, visto que os períodos perinatal e pós-parto são difíceis para o tratamento.

Podem ser feitos o Tratamento Restaurador Atraumático – ART (alternativa de tratamento da cárie dentária baseado na remoção do tecido dentário descalcificado com o uso de instrumentos cortantes manuais e restauração das cavidades com cimento de ionômero de vidro); adequação do meio bucal, procedimentos clínicos como fluorterapia, escariação, selamento provisório de cavidades, remoção de outros nichos retentivos, além de ações de caráter educativo; pequenas cirurgias, restaurações e tratamento endodôntico..

Vários aspectos da gravidez podem tornar o tratamento dos dentes inconveniente e desconfortável. As sessões prolongadas podem estressar a paciente gestante deixando-a muito cansada. Também a náusea do “enjôo matinal” pode ser agravada pelos cuidados odontológicos durante o primeiro trimestre de gestação.

As consultas devem ser, portanto, de curta duração, agendadas para a segunda metade da manhã, quando os episódios de enjôos são menos freqüentes e, deve-se atentar ao fato de agendá-las em períodos diferentes do atendimento infantil, para reduzir as chances de contágio de doenças viróticas como rubéola, sarampo, dentre outras.

As posições semi-sentada ou em decúbito lateral são mais adequadas, pois permitem o aumento do débito cardíaco e, conseqüentemente, o feto recebe uma maior quantidade de oxigênio e evita-se a hipotensão.

Não há contra-indicação para a realização de exodontias e outros procedimentos cruentos durante o período gestacional, desde que cuidados especiais sejam considerados.

O metabolismo da gestante interfere com a cicatrização da ferida cirúrgica e da ossificação. Os hormônios corticosteróides, propriamente os esteróis, aumentados no período de gestação, influenciam no tempo de cicatrização pela insuficiente maturação da rede de fibrina e interferem com a deposição de sais de cálcio na matriz óssea, como na formação da matriz protéica.

Podem surgir pequenas discrasias sangüíneas, as quais perturbam a formação do coágulo, desprotegendo o alvéolo dentário. Aconselha-se introduzir dentro do alvéolo hemostático do tipo esponja, fixado adequadamente pela sutura.

Em casos de exodontia de focos infecciosos, a execução é contra-indicada. Entretanto, aconselha-se a efetuação de drenagem e a administração de antibiótico e analgésico nos casos em que a paciente tem alguma infecção.

Na maioria dos casos, as cirurgias buco-maxilo-faciais são postergadas se a paciente está grávida. Todavia, se há processo agudo ou crônico que esteja incomodando, e intervenção se faz necessária, verifica-se em que período da gestação a paciente se encontra, dando-se preferência para intervenções no segundo trimestre.

EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA A GESTANTE

A prevenção e controle da cárie e doença periodontal dependem do comportamento do indivíduo, que é estabelecido com base na educação e motivação que recebe durante toda a sua vida, especialmente na infância, pois é na família que o indivíduo estabelece seu comportamento e socialização. 

A educação em saúde para gestantes, através da instrução de higiene e orientação da dieta, é uma das ações desenvolvidas no atendimento integral da paciente.

Durante a gestação, as futuras mães estão mais motivadas e se preocupam com o bem-estar e desenvolvimento do bebê, sendo uma época considerada favorável para iniciar a orientação sobre saúde bucal.

É necessário motivar, educar e instruir a gestante, para que ela saiba da importância da saúde bucal e de ter hábitos saudáveis de alimentação e higiene.

A partir do momento em que ela se conscientiza, entende a importância da saúde bucal e institui esses hábitos saudáveis em sua rotina, ela acaba, depois, transmitindo-os naturalmente para o filho.

Na relação materno-infantil, a mãe representa o modelo no qual a criança se espelha para formar suas atitudes e comportamentos. Portanto, é de extrema importância que a gestante com intensa atividade de cárie receba orientações e procedimentos preventivo– curativos, para que esteja com melhor condição bucal na hora do nascimento do bebê.

Dessa maneira, haverá uma redução nos níveis salivares de microorganismos cariogênicos e, conseqüentemente, menor transmissibilidade desses microorganismos para seus filhos.

Torna-se importante, ainda, o retorno da mãe à clínica odontológica após o parto, para que sejam observadas e analisadas as atitudes e os comportamentos com relação aos cuidados com o bebê, aos hábitos de higiene a serem desenvolvidos, à alimentação, às noções de dieta e, principalmente, ao acompanhamento do desenvolvimento da criança.

Isso permitirá que o cirurgião-dentista intervenha o mais precocemente possível quando ocorrer um desequilíbrio da microbiota materna, sobretudo no período relativo à “janela de infectividade”, quando há maior susceptibilidade de a criança adquirir os estreptococos do grupo mutans.

Quanto mais precoce é a contaminação da criança por microorganismos cariogênicos, maiores são as possibilidades do aparecimento precoce da doença cárie.

USO DE MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO

O Center for Disease Control e Prevention, CDC (Centro para Controle e Prevenção de Doenças) e a Organização Mundial de Saúde, OMS estimam que mais de 90% das mulheres grávidas fazem uso de medicamentos controlados ou de venda livre, drogas sociais, como tabaco e álcool, ou drogas ilícitas.

Os medicamentos e as drogas são responsáveis por 2 a 3% dos defeitos congênitos. As drogas passam da mãe para o feto, sobretudo através da placenta, a mesma via percorrida pelos nutrientes para o crescimento e desenvolvimento do feto.

Quando há necessidade da prescrição de medicamentos, esta deve ser feita com extrema cautela, visto que, durante a gestação, os cuidados devem ser duplos: para a mãe e para o feto.

Em geral, os anestésicos locais são considerados seguros para a administração durante o período gestacional, desde que sejam utilizados em baixas doses, com exceção da prilocaína, devido ao risco de metamoglobinemia.

Devem conter um agente vasoconstritor que garanta uma menor absorção do sal, diminua a toxicidade e prolongue o tempo de duração da anestesia.

Entretanto, o uso do vasoconstritor felipressina é contra-indicado, pois há risco de aumentar a contratilidade uterina.

O anestésico local recomendado à paciente gestante é a lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 ou com noradrenalina. Entretanto, o leitor de consultar a aba anestesia 2 deste site para maiores informações.

Dentre os analgésicos, o paracetamol é considerado a melhor alternativa para dor leve a moderada e pode ser prescrito em qualquer fase da gestação.

Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), assim como a aspirina, devem ser usados com extrema precaução nos últimos três meses de gestação, e por tempo restrito, pela possibilidade de ocorrência de inércia uterina e/ou fechamento prematuro do canal arterial do feto, além de interferirem na agregação plaquetária, podendo predispor a hemorragia, no caso de cirurgias odontológicas.

Quando houver indicação do uso de antimicrobianos, deve-se optar pelas penicilinas (Penicilina V ou Amoxicilina) nas dosagens e posologias habituais. Deve-se ressaltar que as penicilinas são praticamente atóxicas por agirem numa estrutura que somente as bactérias possuem, a parede celular, não causando danos ao organismo materno e ao feto.

Os antibióticos do grupo das tetraciclinas atravessam a placenta e são armazenados nos ossos e nos dentes do feto, onde combinam com o cálcio. Como resultado, o crescimento ósseo pode ser lento, os dentes do concepto podem adquirir uma coloração amarela permanente, e o esmalte dentário pode ser mole e suscetível a cárie.

O risco de anomalias dentárias é maior a partir da metade ao final da gestação.

O uso da maioria dos antidepressivos durante a gravidez parece ser relativamente seguro, mas aqueles que contêm o lítio podem causar defeitos congênitos, sobretudo cardíacos.

Durante a lactação, alguns fármacos requerem interrupção temporária enquanto outros devem ser utilizados nas menores doses cabíveis e com um maior espaçamento entre elas. O tratamento deve ter a menor duração possível e a ingestão do medicamento deve ser feita após o término da mamada.

Quanto ao uso de antiinflamatório durante a lactação, não há contra-indicações, uma vez que estes passam em quantidades insignificantes no leite.

É muito comum o questionamento acerca do valor da reposição de flúor na gravidez. Vários autores sugerem que não há diferença significativa na incidência de cáries entre a prole de mulheres que receberam fluoreto de sódio durante a gravidez e a de mulheres que não receberam a suplementação.

A suplementação de flúor sistêmico na gravidez não foi aprovada pela American Dental Association - ADA. Além disso, a Food and Droog Administration (FDA) mantém uma proibição do emprego do flúor em medicamentos de uso pré-natal, desde 1966, por admitirem que não existe documentação suficiente quanto à sua eficácia clínica. Além do que a fluoretação da água de abastecimento público já apresenta a concentração ideal de fluoreto para fins de prevenção da cárie dentária.

Avaliando-se o flúor pré e pós-eruptivo, constata-se que, para se alcançar a redução do índice de cárie, pela ação cariostática do flúor, deve-se optar pelo flúor pós-eruptivo, em aplicações tópicas ou bochechos.

TOMADAS RADIOGRÁFICAS

Uma preocupação adicional, relacionada à paciente grávida, envolve o uso de radiografias. As radiações ionizantes são fatores sabidamente responsáveis por mutações genéticas.

Os principais efeitos conseqüentes da irradiação no feto e embrião durante a gestação são alterações de desenvolvimento, somáticas e genéticas, lesões no sistema nervoso central e possíveis manifestações como neoplasias pós-natais.

A irradiação no embrião durante a pré-implantação (1ª e 2ª semanas) pode levar a óbitos pré-natais. Fourniol Filho (1998) afirma, ainda, que doses parceladas de exposição à radiação são mais deletérias do que doses únicas (no período entre a 2ª e 7ª semanas de gravidez).

A quantidade de radiação utilizada para exame radiográfico dentário está muito aquém dos níveis nocivos, mas embora o risco ao feto seja mínimo, não parece prudente correr o menor risco de injúria se esta pode ser evitada. Portanto, o exame radiográfico durante a gestação só deve ser realizado quando estritamente necessário.

É fundamental, ainda, manter o aparelho de raios-x calibrado, com a filtração e a colimação corretas, além de utilizar filmes radiográficos rápidos. O avental com revestimento de chumbo deverá ser sempre utilizado, pois é um fator de proteção e tem aspecto tranqüilizador importante, por ser de conhecimento geral que a radiação em excesso tem efeitos nocivos.

MAIS ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

As mudanças físicas e psíquicas peculiares ao período gestacional trazem consigo a necessidade de abordagem odontológica singular à paciente gestante. Isto exige conhecimento e aptidão do cirurgião-dentista para adequar o atendimento odontológico a tais mudanças e realizar procedimentos importantes para o diagnóstico, tratamento adequado e manutenção da saúde bucal da mãe, a qual refletirá substancialmente na saúde bucal e geral do seu filho.

O aumento da susceptibilidade às doenças cárie e periodontal é, muitas vezes, observado na paciente gestante. Esse aumento, porém, é controlável quando o atendimento à gestante é efetuado de forma integral, implementando à prática odontológica ações educativas, preventivas e curativas.

A abordagem integral é uma estratégia para se lidar com a ocorrência da cárie e da doença periodontal nas gestantes, pois são doenças multifatoriais e ocasionadas, neste tipo de paciente, por alterações fisiológicas (hormonais ou gastrointestinais), psicológicas e modificações na dieta e higiene bucal (Nunes, 1999).

A maioria dos procedimentos odontológicos, desde que corretamente realizados, não geram males ao feto, sobretudo quando executados no período gestacional ideal.

Além disso, o cirurgião-dentista deve ser criterioso na indicação das intervenções odontológicas na gravidez. O mesmo cuidado e critérios devem ser tomados na prescrição de medicamentos, na seleção do anestésico ideal e nas tomadas radiográficas.

Para tanto, é necessária a formação de profissionais capazes de prestar um atendimento diferenciado à paciente gestante, incluindo ações curativas, preventivas e educativas, para que se promova a saúde bucal da mãe e, conseqüentemente, do bebê.

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO À GESTANTE CARDÍACA

Os procedimentos odontológicos em gestantes devem ser realizados de preferência após a organogênese (depois da 12ª semana de gestação). O medo e a ansiedade do tratamento  podem repercutir para o feto. Em regra, as pacientes devem ser bem esclarecidas, pelo médico e pelo dentista. O “estresse” pode favorecer o aparecimento de arritmias. Os analgésicos com adrenalina também devem ser evitados.

    As pacientes mais sensíveis a estas alterações são as com comprometimento do miocárdio e da valva mitral.

    Naquelas com valvopatia o cuidado profilático com antibiótico deve ser rigoroso. Recomenda o uso de ampicilina ou cefalosporina, duas horas antes do procedimento e pelo menos por três dias após, nos casos de exodontia ou endodontia.

    Aquelas que estão usando anticoaguladores devem manter o tempo de protrombina entre 30 e 35%, e evitar grandes procedimentos, usar placas de fibrina e fazer sutura e “X”. Não há necessidade de suspender o anticoagulante oral. Caso seja necessário pode-se usar vitamina C 500mg ao dia sem nenhum inconveniente.

    Já é fato conhecido dos cirurgiões-dentistas que as grávidas têm maior tendência à cárie dentária (por alteração do cálcio) e às gengivites.  Neste tipo de pacientes com os devidos cuidados, não temos tido qualquer tipo de problema.