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DOR OROFACIAL

Introdução

       A articulação têmporo-mandibular (A.T.M.) tem sido de considerável interesse e investigação científica por muitos anos.

       Ela realmente é uma das mais complexas estruturas faciais, produzindo, por suas várias alterações patológicas – incluindo aí a dor orofacial -, muitos problemas, cujos diagnósticos e tratamentos corretos nunca são óbvios e de fácil execução.

       Entretanto, sabe-se agora que muitas formas de tratamento que foram recomendados no passado estavam basicamente incorretas, o que evidencia que muito foi e tem sido aprendido sobre esta articulação nos últimos anos.

       Conforme progrediram os conhecimentos sobre o funcionamento e a patologia da articulação, também melhoraram os tratamentos de muitos de seus problemas.

       Atualmente, a grande maioria dos problemas da articulação têmporo-mandibular pode ser corrigida por meio de tratamentos adequados.

 

Síndrome dolorosa por disfunção miofacial (Dor orofacial)

       O sistema estomatognático é uma unidade anatômica e funcional formada por órgãos e tecidos, de natureza diversa, que funcionam harmonicamente.

       Neste sistema, participam ossos do crânio, colo, face e tórax (frontal, temporal, mandíbula, hioide, esterno, clavícula e coluna cervical); os dentes e estruturas que o rodeiam e suportam; sistema vascular, nervo muscular e outros elementos, como tecidos moles da face, epitélios de revestimento e produtos de secreção, como a saliva.

       estes elementos anatômicos se relacionam com a A.T.M., o sistema neuromuscuilar e a oclusão dentária, através das funções de mastigação, fonação, deglutição e respiração. Todos

       As relações maxilomandibulares mantêm-se em equilíbrio por meio de um tríplice sistema articular, constituído pela A.T.M., a articulação alveolodentária e a oclusão dentária.

       O funcionamento deste complexo articular depende de uma ação coordenada dos músculos mastigadores.

       Portanto, numa articulação temporomandibular normal, encontram-se em equilíbrio anatômico e fisiológico: o tríplice sistema articular e o sistema neuromuscular que o envolve.

 

ETIOLOGIA DA DOR OROFACIL

       O espasmo dos músculos mastigadores é o responsável pelos sinais e sintomas da dor por disfunção da A.T.M.

       Este espasmo muscular pode começar de três maneiras:

1.  Por distensão muscular;

2.  Por excesso de contração muscular;

3.  Por fadiga.

Os acidentes agudos, como trauma ou abertura excessiva da boca, embora possam iniciar um espasmo muscular, são geralmente episódios autolimitantes, de curta duração, e não desempenham um papel significante na instalação da síndrome.

A distensão dos músculos mastigadores pode ser produzida por restaurações dentárias, próteses fixas e próteses removíveis que elevam a mordida, invadindo o espaço de repouso fisiológico (free way space) intermaxilar.

A contração pode ser causada por sobremordidas resultantes de perda bilateral de dentes posteriores (perda da dimensão vertical) e absorções alveolares sobre próteses mal-ajustadas.

As causas mais comuns da fadiga muscular são hábitos bucais, como o bruxismo, que é considerado um mecanismo de “descarregar tensões”.

Esta explicação para a grande maioria dos casos de dor por disfunção relaciona-se muito mais a fatores emocionais do que a fatores físicos.

A maioria dos pacientes (80% segundo Tommasi)  que sofrem de distúrbios na A.T.M. são mulheres com idade média entre 40-45 anos. Este fato pode relacionar-se com transtornos hormonais da menopausa, e com distúrbios emocionais que ocorrem nesta fase.

Um fato interessante observado em muitos pacientes, e que reforça a contribuição da tese psicogênica na instalação da dor orofacial. Estes pacientes portadores de diversos graus de má-oclusão. Aqcham-se adaptados perfeitamente à condição, em equilíbrio neuromuscular e equilíbrio articular sem sintomatologia dolorosa. Ao serem submetidos a uma situação de estresse emocional apresentam dor orofacial.

Por outro lado, muitos pacientes que apresentam apenas pequenas alterações de oclusão dentária e de relação maxilomandibular  apresentam sintomatologia severa.

Ainda em relação às alterações oclusais, os contatos prematuros no lado de balanceio parecem ser os mais significativos no desencadeamento da síndrome.

 

Sinais e sintomas da dor orofacial

Os sintomas inicias são: dor nos músculos mastigadores (mialgia) e disfunção mastigatória, devido aos espasmos musculares.

A dor geralmente é unilateral, descrita pelo paciente como uma “dor surda” nas regiões temporais, Pré-auricular, goníaca e cervical.

Pode ser relativamente constante, porém, mais frequentemente, o paciente relata que a dor é pior pela manhã; outros relatam que a dor é relativamente suave pela manhã e que aumenta gradativamente à tarde. Com frequência exarceba-se na hora das refeições.

Um sinal clínico comum são os “estalos” (o paciente pode ter a impressão, por vezes, de ter tocado a campainha, o telefone ou mesmo de ouvir alguém chamando o seu nome).

Porém se só os estalos estiverem presentes não quer dizer que estamos diante de um caso de dor orofacial, pois outros distúrbios da A.T.M. podem provocar estes “estalidos”.

São considerados sinais e sintomas da síndrome por disfunção miofacial:

a.  Dor surda, unilateral ou mais acentuada num dos lados da face;

b.  Dor à pressão em certas regiões do masseter, temporal e pterigóideos. São os chamados “pontos gatilho”, que desencadeiam ou reproduzem a dor;

c.   Estalos;

d.  Limitação dos movimentos mandibulares, principalmente matinas.

Na síndrome psicogênica, o paciente, além dos sinais cardinais, deve ter ausência de sintomas clínicos e de alterações radiográficas nas estruturas orgânicas.

Igualmente não deve ter dor à palpação da A.T.M. através do conduto auditivo esterno.

O significado destas ausências de características clínicas e radiográficas é que a razão principal do problema está na musculatura e não nas próprias A.T.M.

Segue abaixo na íntegra uma entrevista feita pelo Dr. Drauzio Varella com o Dr. José Tadeu T. Siqueira é cirurgião-dentista e coordenador do Ambulatório de Dor Facial da Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Quando se fala em dor orofacial, a primeira lembrança que nos ocorre é a dor de dente, dor às vezes lancinante, difícil de suportar. Não faz tanto tempo assim, a única solução para minorar taanho sofrimento era extrair o dente comprometido. Por isso, raríssimas pessoas chegavam à maturidade sem usar dentadura.
No entanto, especialmente se são difusas e recorrentes, as dores orofaciais podem ser sintoma de muitas outras doenças. Neoplasias de cabeça e pescoço, leucemia, neuralgia do trigêmeo estão entre as enfermidades que têm a dor como queixa inicial do paciente.

O diagnóstico requer cuidado e experiência profissional. Nem sempre é fácil distinguir a dor de dente das neuralgias, mas é possível. Talvez seja esse um bom caminho para evitar extrações e padecimento desnecessários.

DOR E ESTRUTURA DO DENTE

Drauzio – O que se entende por dor orofacial?

José Tadeu T. Siqueira  – Chamamos de dor orofacial a que provém dos dentes, da boca e dos maxilares. Sem dúvida, a mais frequente delas é a dor de dente.

Drauzio – Qual é a explicação para os dentes provocarem dores tão intensas?

José Tadeu T. Siqueira – Embora a estrutura do dente seja pequena, é anatômica e neuralmente complexa. Ele possui uma caixa externa dura, semelhante ao osso, constituída pela dentina e pelo esmalte. Em seu interior, há um canal por onde passam só vasos e nervos. Inflamação dentro desse canal dificulta o extravasamento do edema e dos líquidos que ali se formam, criando uma pressão que produz dor muito forte.
O dente tem outra característica interessante. Toda sua enervação e vascularização entram pelo ápice da raiz, um orifício muito pequeno existente em sua extremidade inferior.

Drauzio – É um orifício existente na ponta da raiz que prende o dente no osso…

José Tadeu T. Siqueira  – Em parte é isso mesmo. Na verdade, o dente é uma estrutura rígida que se fixa ao osso da mandíbula ou do maxilar por um ligamento. Portanto, é uma estrutura articulada com o osso, uma articulação microscópica com movimento bem pequeno, pois se desloca aproximadamente um décimo de milímetro. Por isso, apertar exageradamente os dentes durante o sono ou mesmo durante as atividades diurnas produz uma isquemia que causa inflamação ao redor do ligamento e a sensação de dor ou de crescimento do dente.

POR QUE O DENTE DÓI?

Drauzio – Qual é a dor de dente mais comum?

José Tadeu T. Siqueira  – A dor de dente acaba sendo desconcertante, porque ele é uma estrutura somática profunda que engloba tecido ósseo, tecido dentário, ligamento rígido e receptores que conduzem a enervação. Qualquer processo inflamatório que comprima esses receptores pode provocar dor sem que haja lesão no dente para justificá-la.
No entanto, a dor de dente mais comum decorre de uma lesão, em geral a cárie, que afeta o nervo do dente, tecnicamente chamado de polpa dentária. Como essa estrutura entra por um forame minúsculo, o sangue que penetra no dente tem de retornar pelas veias. Comprometimento desse retorno por causa do volume dos vasos provoca compressão nas terminações nervosas e dor latejante. Parece que o coração está pulsando dentro do dente.

Drauzio – Quando a pessoa procura o dentista por causa desse tipo de dor, ele fura o dente para reduzir o edema e a inflamação.

José Tadeu T. Siqueira  – Até alguns anos atrás, o comprometimento da polpa justificava um tratamento radical. Abria-se o dente e removia-se a polpa. No entanto, a evolução do processo inflamatório passa por várias fases. A primeira caracteriza-se por dolorimento e por hiperemia, resultante de leve aumento do volume dentro do canal. Progressivamente, pode ocorrer uma lesão dos vasos chamada pulpite, ou seja, uma inflamação da polpa dentária reversível (regride com o uso de anti-inflamatórios) ou uma inflamação irreversível. Neste caso, somos obrigados a abrir o dente e remover o nervo, isto é, a polpa dentária.

 

O QUE É BRUXISMO?

Drauzio – Muitas pessoas têm bruxismo, ou seja, cerram os dentes com tanta força enquanto dormem que acordam com dor forte nos dentes. Por que isso acontece? 

José Tadeu T. Siqueira  – O bruxismo do sono, isto é, o apertamento ou ranger dos dentes que se manifesta geralmente à noite, não se sabe por que, acomete 15% das crianças. à medida que as pessoas envelhecem, porém, há uma redução dessa prevalência e não mais do que 2% ou 3% dos idosos rangem os dentes enquanto dormem.
Muitos anos atrás, imaginava-se que o bruxismo era uma doença. Atualmente se sabe que talvez seja uma resposta normal do organismo. Em algumas pessoas particularmente, pode estar ligado a fatores genéticos, visto que existem famílias em que avô, pai, filho e neto têm padrão semelhante de apertamento. Por isso, atribui-se importância fisiológica ao bruxismo.

Drauzio – Como se diagnostica o bruxismo?

José Tadeu T. Siqueira  – Existe um centro de padrões de atividades automáticas no sistema nervoso central. Assim como andar, respirar, mastigar são movimentos automáticos, alguma coisa no córtex central estimula o núcleo motor do trigêmeo e faz com que o indivíduo aperte ou ranja os dentes.
De modo geral, a população tem fases em que aperta os dentes de forma mais intensa, mas apenas são categorizados como portadores de bruxismo aqueles que os apertam acima de 30% do valor da máxima força de contração da mandíbula. O número de episódios durante o sono também é levado em consideração para diagnóstico. As polissonografias, isto é, os exames do sono, ajudam a determinar esses dados.

Drauzio – Que problemas provoca esse apertar exagerado dos dentes?

José Tadeu T. Siqueira  – O principal problema é o desgaste dos dentes e o dolorimento, porque a compressão exagerada pode levar à isquemia dos vasos que entram no ápice da raiz e depois à necrose dos vasos, dos nervos e da polpa dentária. Normalmente, é uma dor de curta duração que tem como causa a isquemia, a falta de circulação dentro do dente.

Drauzio – A pessoa chega a acordar por causa dessa dor?

José Tadeu T. Siqueira  – Alguns pacientes relatam que sim e que também acordam com a sensação de que estavam fazendo ruído com os dentes. Na grande maioria dos casos, porém, é o cônjuge ou alguém que dorme no mesmo quarto que percebe o problema. Não é incomum ouvi-los dizer que não adianta sacudir a pessoa ou tentar acordá-la, porque ela volta a dormir e continua rangendo os dentes.

ALTERAÇÕES NA GENGIVA

Drauzio – às vezes, as pessoas se queixam de dor de dente e o dentista diz que o problema está na gengiva e não no dente. Quais são as causas mais frequentes da dor na gengiva?

José Tadeu T. Siqueira  – Eu diria que a mais frequente é a infecção oportunista chamada periodontite que afeta primeiro a gengiva e depois a inserção entre o dente e o osso (periodonto). Diria também que o diagnóstico da dor gengival é relativamente simples. Em geral, esses pacientes têm histórico de sangramento quando escovam os dentes ou passam fio dental e, dependendo do alimento, quando mastigam.
As dores de gengiva são mais difusas. às vezes se manifestam na face, na cabeça ou na região cervical e são difíceis de localizar com precisão. Uma das causas desse tipo de dor pode ser o traumatismo por apertamento. A inflamação é inespecífica. A não ser no exame clínico e no levantamento da história do paciente, não se encontram dados em radiografias, nem alterações nos dentes que justifiquem o sintoma. Desse modo, as dores do periodonto provocadas pelo bruxismo são as que mais dificultam o diagnóstico por causa da ausência de sinais clínicos e macroscópicos específicos de lesão, já que se trata de uma alteração vascular por isquemia.

EXTRAÇÃO DOS DENTES

Drauzio – Os médicos mais velhos contam que, no passado, quando se deparavam com um doente que apresentava febrícula diária sem causa determinada, uma das primeiras medidas era recomendar que arrancasse os dentes e colocasse dentadura, porque as pessoas tinham geralmente dentes em mau estado e retirá-los eliminaria focos infecciosos. Na verdade, essa conduta radical e absurda prova que os dentes levam injustamente a culpa de muitos problemas. Quais são esses os mais importantes?

José Tadeu T. Siqueira  – Na história da civilização humana, há referências muito antigas à extração de dentes. Do papiro de Ebers (3700 aC a 1500 aC), que representa a cultura médica egípcia, consta o seguinte relato do médico do faraó: “Se quiser melhorar a dor do corpo, das costas, dos pés, tire todos os dentes”. Também se sabe que Beethoven extraiu vários dentes na tentativa de aliviar as dores que sentia.
No início do século XX, imperou a teoria da infecção focal, uma vez que a cárie dentária e as doenças da boca e da gengiva são essencialmente infecciosas. Nesse aspecto, existe um fato a considerar. Quando ocorre sangramento na gengiva, os germes da boca caem na corrente sanguínea e espalham-se momentaneamente produzindo uma bacteremia transitória. Se as defesas orgânicas estiverem baixas, pode aparecer uma infecção à distância chamada infecção focal. Isso existe e sempre existiu, mas nunca se definiam as condições em que se encontrava o paciente. Simplesmente se extraiam todos os dentes. Atualmente, através da Biologia Molecular e de testes modernos, consegue-se comprovar que alguns pacientes com doenças cardíacas, renais ou reumatológicas são mais susceptíveis à bacteremia e escolhe-se a melhor conduta para o caso.

Drauzio – Que outras doenças podem provocar dor de dentes?

José Tadeu T. Siqueira  – Embora seja incomum, o câncer de cabeça e pescoço, em especial o de assoalho da boca, pode manifestar-se como dor de dente. Além disso, principalmente nas crianças, a leucemia causa dor e mobilidade do dente, porque afeta os vasos da polpa dentária e do periodonto e o nervo dos maxilares.
Hoje, quando a dor de dente ou orofacial é difusa, mal localizada ou recorrente, devem ser descartadas todas as possibilidades de diagnóstico de neoplasias, porque elas são muito atípicas na manifestação da dor. Grande parte dos cânceres de boca tem lesões aparentes, assimetrias, alterações neurológicas evidentes, mas se a dor é a primeira queixa a coisa muda de figura.
No final de 2003, defendi uma tese de mestrado cuja proposta era uma revisão de 1440 casos de câncer de boca que ocorreram em vinte anos, no Hospital Heliópolis, em São Paulo (SP) e ficou evidente que em 20% a dor representava a única queixa. Eram dores variadas: dor de dente, dor na boca, queimor na boca ou na língua, dor de cabeça, de ouvido, portanto, um quadro totalmente atípico da doença.

NEURALGIA DO TRIGÊMEO/ DOR DE DENTE

Drauzio – Uma das dores mais terríveis que o ser humano relata é a neuralgia do trigêmeo. Em geral, ela dura pouco, mas vem com força máxima. Não só os leigos a confundem com dor de dente; há profissionais que também confundem. Como se explica isso?

José Tadeu T. Siqueira  – Esse é um tema importante, inclusive sob o ponto de vista de saúde pública. Comparada com a dor de dente, a prevalência da neuralgia do trigêmeo não é grande. Acontece que dada a intensidade da dor e o fato de que muitos pacientes foram perdendo gradativamente os dentes por causa dela, é indispensável estabelecer diagnóstico diferencial entre as duas.
O problema é que, às vezes, a neuralgia do trigêmeo se manifesta como dor de dente ou na gengiva e existem atividades rotineiras que podem desencadeá-la, por exemplo, escovar os dentes, passar fio dental, mastigar, engolir. O paciente acha que é dor de dente, e para ele é mesmo, porque ela vem de uma região do sistema nervoso central que corresponde aos dentes e à área sensitiva da face.
Por isso, é importante definir as principais características dessas dores.

A neuralgia do trigêmeo é uma dor em choque, de curtíssima duração, desencadeada por toque leve ou por fatores que normalmente não causariam dor.

A dor de dente – em geral, uma pulpite – quando é forte, dura mais do que alguns segundos. Chega a durar horas e a acordar o paciente durante a noite. É uma dor latejante, porque é vascular, e pode espalhar-se no segmento dos dentes, da face ou por todo o crânio, em virtude da sensibilização que provoca no sistema nervoso central e que amplia a sensação de dor.
Como dentista, convivo com um grupo interdisciplinar no Hospital das Clínicas, o Centro de Dor da Neurologia, que tem estudado pacientes com neuralgia e com dor de dente para saber, entre outros temas, qual a prevalência da extração de dentes no Brasil ou por que nós, os dentistas, ainda extraímos dentes.
Tudo indica que, muitas vezes, pessoas com neuralgia de trigêmeo procuram o médico clínico e saem sem diagnóstico, porque não é fácil fazê-lo. Um trabalho que finalizamos recentemente mostrou que, se considerarmos a população portadora de   neuralgia do trigêmeo há mais de dez anos, todos os pacientes já perderam os dentes; entre aqueles que apresentam a doença há um ano apenas, metade já não tem mais os dentes.

Drauzio – A que se deve um número tão alto de extrações?

José Tadeu T. Siqueira  – No começo, imaginava-se que era por erro de diagnóstico do dentista. Em parte, é verdade, porque os profissionais de saúde, o dentista e o médico clínico, nem sempre conseguem diagnosticar a neuralgia do trigêmeo quando não têm experiência com a doença e porque a dor se confunde com vários tipos de dor de dente.

Drauzio – Com que tipos de dor de dente a neuralgia do trigêmeo se confunde? 

José Tadeu T. Siqueira – Um dos tipos mais comuns é a dor do colo dentário, uma dor aguda de curta duração, semelhante a um choque, que aparece quando se toma sorvete, por exemplo.

Drauzio– O que se pode fazer para reverter esse quadro?

José Tadeu T. Siqueira   – Os pacientes com neuralgia que perderam a metade dos dentes por erro de diagnóstico evidenciam a necessidade de treinamento e educação continuada. Eu diria, porém, que não é só a ignorância dos profissionais que pesa. Uma das principais causas é o fato de a dor de dente ser muito variada em sua expressão clínica e isso, às vezes, confundir o próprio paciente.
Talvez a conduta mais indicada para esses casos seja o dentista não retirar o dente se não encontrar alterações que justifiquem a extração. Ele deve encaminhar o paciente para um colega com experiência na área ou para um neurologista antes de tomar qualquer medida radical.
A pessoa que sabe que tem neuralgia do trigêmeo pode entrar num ciclo de dor crônica e ser obrigada a submeter-se ao uso constante de remédios, à mudança de doses e, às vezes, a cirurgias. No entanto, pessoas socialmente próximas, inclusive os profissionais que cuidam dela, começam a sugerir que ninguém pode tomar remédios a vida toda só por causa da dor. Isso talvez a estimule a procurar novas alternativas de tratamento, achando que o diagnóstico não está fechado.
Na verdade, o problema é que o paciente com neuralgia entra num ciclo de dor crônica em que recebe um sem-número de “informações desinformadas” e, na busca de alternativas, acaba tendo mais um dente removido. O curioso é que, mesmo extraindo todos os dentes, não consegue usar dentadura porque ela dispara a dor da neuralgia.

Drauzio – Que tragédia!

José Tadeu T. Siqueira  – A neuralgia do trigêmeo é relatada há mais de mil anos e as características do diagnóstico são claras. Anos atrás, fazendo um levantamento da prevalência da dor em Odontologia, encontrei um trabalho apresentado num congresso de 1929 por um profissional do Rio de Janeiro que discutia a dor de dente e a dor das neuralgias maiores, como eles chamavam a dor de dente que se manifesta à distância, no ouvido, na cabeça, ou são totalmente difusas na face. Naquela época, já existiam os mapeamentos faciais mostrando como essas dores se apresentam.
Dependendo da localização do dente, há uma área mais específica ou mais comum de manifestação da dor. Por exemplo, alterações nos molares inferiores podem manifestar-se como dor de ouvido que, por sua vez pode ser sinal de problema na coluna cervical ou da articulação têmpero-mandibular. Essa sintomatologia variada leva à dificuldade de diagnóstico e exige treinamento maior na semiologia da dor.
Você me perguntou por que o dente dói tanto. Além do aspecto local, tem o aspecto ligado ao sistema nervoso central. A representação da boca e do maxilar no córtex sensitivo é muito grande.

Drauzio – Por ser uma área tão importante do corpo, a boca tem grande representação cerebral.

José Tadeu T. Siqueira  – Estão ligadas à boca funções importantes como a amamentação e a respiração, por exemplo. Toda nossa vida vegetativa tem relação com esse segmento da face.

Publicado em 16/10/2012

 

EM TEMPO

A dor de cabeça pode ser um sintoma de DTM?

A dor de cabeça pode ser sim um sintoma associado à DTM, normalmente a DTM muscular. A dor caminha para a cabeça ou pode ser nas têmporas, onde se localiza o músculo temporal. Tem características que lembram uma dor em pressão ou aperto. Mas atenção: a dor de cabeça pode ser associada a diversas condições (secundária) como no caso da DTM ou ser a própria doença (primária) como por exemplo a enxaqueca. Assim, para fazer um diagnóstico de sua dor de cabeça é aconselhável que se procure um Neurologista. Você pode localizar um profissional neste link: http://www.sbcefaleia.com/diretório

 

Qual o profissional que deve-se procurar quando apresentar dor orofacial?

O cirurgião-dentista especialista em DTM e Dor Orofacial. A especialidade de DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR e DOR OROFACIAL que têm por objetivo capacitar os profissionais Cirurgiões-Dentistas ao diagnóstico e tratamento de diversas dessas dores; porém, é muito importante que ele trabalhe junto a outros profissionais da área de saúde para poder referir prontamente o paciente para o profissional que irá oferecer ao paciente o tratamento adequado a seu problema (médicos Neurologista, Otorrinolaringologista, Psiquiatra, Psicólogo, Fisioterapeuta, ...).

Desse modo, pode-se concluir que a atuação do Cirurgião-Dentista que trabalha nessa área engloba não apenas as D.T.Ms. e Dores Orofaciais, mas o conhecimento de todos os diferentes tipos de dores que podem acometer o segmento corporal de cabeça e pescoço, sendo mesmo muitas vezes o primeiro profissional de saúde a investigar uma queixa dolorosa que se manifesta nessa área (seja ela de sua área de competência ou não).

 

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL

Sendo a dor orofacial uma entidade mórbida multi fatorial, isto é, que pode ser causada por diversos fatores, fica claro que o tratamento deve ser específico para cada paciente, pois que em cada caso os fatores desencadeantes são exclusivos. Por isso vamos nos referir ao tratamento de um modo geral devendo o profissional e o paciente ficarem conscientes de que a terapia tem que ser individualizada para cada paciente.

Métodos físicos.

A terapêutica destina-se ao alívio da dor e à restauração da função muscular normal, tendo prioridade o alívio da dor.

Com frequência a dor não se limita aos músculos mastigadores, estendendo-se para toda a face, pescoço e musculatura superior das costas.

Os métodos físicos mais utilizados são os exercícios (cinesioterapia), podendo ser usado o aerossol de cloreto de etila, as compressas quentes, infra-vermelho e as correntes tetanizantes e sinusoidal.

O aerossol de cloreto de etila diretamente sobre a pele nas regiões doloridas apresenta excelentes resultados, uma vez que é o procedimento mais simples de anestesia superficial, e o que apresenta menores riscos. 

 

Compressas quentes

A aplicação de compressas quentes segue-se ao tratamento com cloreto de etila. O próprio paciente fará a aplicação, várias vezes por dia.

A técnica consistem em embeber uma toalha com água bem quente e aplicá-la sobre as zonas dolorosas, mantendo-as até esfriar (10 a 15 minutos). Em seguida, nova compressa quente.

O cloreto de etila e o calor local são eficientes para aliviar a dor causada pelos “pontos gatilho” (desencadeantes).

Porém, às vezes não são eficazes para eliminar estes pontos. Isto será conseguido com a aplicação de injeções anestésicas, o que será abordado mais adiante.

A terapêutica por movimentos (cinesioterapia) é muito útil no tratamento dos espasmos musculares. Pode ser aplicada pelo profissional e também pelo próprio paciente (autotratamento).

O nome cinesioterapia, quer dizer literalmente, terapia do movimento (do grego kínesis, movimento e therapeia, terapia).

De origem oriental, atualmente é a terapia mais utilizada, sendo importante por estar ligada a todas às outras formas de terapias físicas. É a designação dos processos terapêuticos que visam a reabilitação funcional através da realização de movimentos ativos e passivos. Tem como objetivo prevenir, eliminar ou diminuir os distúrbios do movimento e função.

A Cinesioterapia é a parte da Fisioterapia que se utiliza de movimentos ativos do paciente, através da contração muscular voluntária, que pode também ser descrita como exercícios terapêuticos. Tem como objetivo a reabilitação do movimento (cinética-funcional) detectada através de avaliação específica e correlacionada com a disfunção e queixa do paciente, sendo frequentemente utilizada em conjunto a técnicas de terapia manual. É de extrema importância a sua aplicação, pois sempre que existe uma disfunção do aparelho locomotor humano, existe também uma deficiência ou desequilíbrio da função muscular.

Existem autores que dedicam capítulos e mesmo livros inteiros ao estudo da cinesioterapia miofacial-cervical.

 

Métodos farmacológicos

É de suma importância que o tratamento farmacológico seja sempre i9ntegrado com outros métodos de natureza mecânica, física, psicológica e eventualmente cirúrgica.

Anestésicos locais

Utilizam-se sempre que permanece a dor nos “pontos gatilho”, isto é, a dor em pequenas áreas circunscritas de músculos.

Tais pontos desencadeantes localizam-se por palpação cuidadosa das partes moles, É necessário, porém, que já tenha sido eliminada a dor surda, difusa, mediante a aplicação prévia dos agentes físicos.

A técnica de infiltração de um anestésico local numa área precisa de dor muscular exige muita exatidão. Palpada a zona dolorosa, introduz-se a agulha hipodérmica no músculo dolorido. Avança-se a agulha sem injetar inicialmente, para não mascarar a reação à exploração.

Ao chegar-se ao local doloroso, injeta-se pequena quantidade de anestésico. Buscam-se, em seguida, outras zonas dolorosas e repete-se o procedimento. Pode-se injetar nos músculos masseter, pterigoideo medial, pterigoideo lateral e no temporal.

Os cuidados a serem tomados com a injeção são os normais que seguem à técnica anestésica, especialmente os relativos à assepsia e à prevenção de injeção endovenosa inadvertida.

 

Traquilizantes

A prescrição de tranquilizantes é útil no tratamento da síndrome dolorosa por disfunção miofacial, principalmente quando a ansiedade e a tensão são os fatores predominantes.

São utilizados os chamados tranquilizantes menores, que se usam basicamente para os estados de ansiedade e tensão de menor importância (meprobamato, diazepam).

 

Analgésicos

O AAS é o analgésico de escolha nesta síndrome, uma vez que a dor raramente apresenta-se muito intensa. Geralmente, está indicada a associação com um tranquliizante.

 

Relaxantes musculares

Já que a dor orofacial caracteriza-se por espasmos dos músculos mastigadores, o uso de drogas com propriedades miorrelaxantes parece ser a indicação óbvia. Porém a experiência mostra que tais medicamentos são muito pouco efetivas a não ser que um efeito placebo esteja associado a esteou aquele paciente em particular.

 

Placebos

Pode ser útil a utilização de placebos no tratamento de pacientes que insistem quer o profissional “faça alguma coisa” durante as fases iniciais da investigação. Igualmente são úteis enquanto se aguardam os resultados de terapêuticas efetivas.

 

TRATAMENTO OCLUSAL

Um fato bem estabelecido é a participação da oclusão dentária na instalação de perpetuação de distúrbios da A.T.M.

O quadro é algo confuso, porém, se levarmos em consideração somente as relações de contato das superfícies oclusais dentárias superiores e inferiores.

Em certos pacientes, por exemplo, consegue-se alívio marcante da dor muscular mediante peq  uenas correções oclusais. Outros requerem reabilitação oclusal completa para obterem-se bons resultados, sendo que em alguns casos obtém-se resposta insignificante ou ne4gativa ao tratamento oclusal completo.

A interferência oclusal é só um dos fatores na alteração funcional do sistema mastigatório.

Oclusão NÃO é a mecânica das relações de contato oclusal. Inclui também os mecanismos neurológicos e musculares, que são afetados quando os dentes superiores e inferiores contatam.

Sob esse enfoque mais amplo, é possível aquilatar com maior facilidade o papel da oclusão na síndrome dolorosa por disfunção miofacial.

O conhecimento desta complexa inter-relação dentária, neurológica e muscular deve levar o profissional a agir com cautela nos chamados procedimentos de “ajuste oclusal”.

É condenável sob todos os aspectos, por exemplo, o desgaste oclusal intempestivo, sem um estudo prévio no articulador e sem um diagnóstico preciso da exata natureza da desarmonia oclusal.  

Um tratamento inadequado para eliminar interferências oclusais pode inclusive agravar os estados patológicos da A.T.M.

A Reabilitação Oclusal, em seus diversos níveis, deve ser efetuada  por profissionais especializados.

De um modo geral, a correção do esquema oclusal consegue-se de três maneiras: por procedimentos de desgaste, por uso de diversas férulas oclusais e por tratamento ortodôntico ou protético.

Os procedimentos de desgaste caracterizam-se por criar uma alteração direta, permanente e irreversível da oclusão.

As férulas oclusais (splints) produzem uma alteração indireta, transitória, interceptiva e reversível da oclusão.

As medidas ortodônticas e protéticas caracterizam-se por produzir alterações permanentes e praticamente irreversíveis da oclusão.

Diversos autores preconizam o uso de férulas no tratamento do alívio imediato dos sintomas da dor orofacial, outros, apenas se os métodos com cloreto de etila, calor, infra-vermelho e anestésicos não são suficientes.

Quando utilizadas, tem a finalidade de:

01.Modificar o padrão e o grau dos impulsos nervosos aferentes;

02.Imobilizar os dentes de maneira transitória, para que não perturbem a atividade sensorial oclusal;

03.Ajudar a mandíbula a estabilizar-se, em especial quando foram perdidos os dentes das zonas de suporte.

No tratamento da síndrome dolorosa por disfunção miofacial, é de grande importância o relacionamento paciente/profissional.

Estabelecido o diagnóstico, o profissional deve explicar ao paciente a natureza de seu problema, com terminologia que seja entendida facilmente.

Resultados excelentes são obtidos, mesmo em casos reticentes a diversos tratamentos anteriores, somente pelo fato de tranquilizarmos o paciente, mostrando-lhe o interesse em resolver os seus problemas e segurança no transcorrer das consultas e procedimentos.

 

Mais sobre Bruxismo

 

Quem nunca acordou com dores na mandíbula ao abrir e fechar a boca ou começou a perceber que seus dentes estavam com pequenas rachaduras. E tudo isso sem causa aparente?

E quem nunca se viu pensativo ou mesmo preocupado e começou, de forma involuntária, a apertar de tal forma os dentes que fez mexer os músculos da mandíbula tão forte, e só parou quando começou a sentir dor?

O nome disso é bruxismo, um transtorno do sono encontrado em boa parte da população e que pode estar associado a períodos de estresse ou a traços de personalidade.

Apesar de ser mais frequente durante o sono, também pode ocorrer durante a vigília, geralmente relacionado à tensão do dia a dia. Existe também o bruxismo fisiológico, um problema comum e que desaparece com o tempo. "Porém, se torna preocupante quando começa a afetar a qualidade de vida da pessoa".

 

Quem pode ter bruxismo?

Até 20% da população têm bruxismo do sono pelo menos duas vezes por semana. E este distúrbio está presente muito mais em crianças do que em adultos (de 10% a 20% das crianças; 8% dos adultos; e 3% dos idosos são acometidos por este mal), contudo não podemos falar em predominância relacionada ao gênero.

Algumas doenças, como Parkinson, paralisia cerebral, AVC, ou outros distúrbios do sono, como a apneia, também podem ter o bruxismo como um sintoma associado. Além disso, alguns medicamentos podem provocar este transtorno involuntário e inconsciente de movimento, que é caracterizado pelo excessivo apertar e ranger de dentes durante o sono.

 

Fatores que incomodam

São várias as consequências físicas que uma pessoa com bruxismo frequente pode ter, entre elas estão

01.             desgaste anormal dos dentes;

02.             desconforto,

03.             fadiga e dor na musculatura ao abrir e fechar a boca;

04.             limitação da abertura da boca;

05.             hipertrofia do masseter (músculo da mastigação);

06.             ferimentos na língua;

07.             e até doenças periodontais.

Pessoas que sofrem deste mal, geralmente, acordam com dores de cabeça, hipersensibilidade nos dentes, sonolência excessiva e até mesmo fadiga.

 

Sintomas

Além do desgaste e amolecimento dos dentes, dor de cabeça é o sintoma mais comum do bruxismo. Isso acontece porque a compressão exagerada dos dentes pode levar à isquemia dos vasos que entram no ápice da raiz e depois à necrose dos vasos, dos nervos e da polpa dentária.

Outros sintomas do bruxismo são dor e zumbido no ouvido, dor no pescoço, na mandíbula e nos músculos da face por causa do esforço realizado pelos músculos da mastigação, estalos ao abrir e fechar a boca, alterações do sono. A intensidade e a frequência das crises podem variar de uma noite para outra.

 

Diagnóstico

 

Na maioria das vezes, a pessoa só sabe que é portadora de bruxismo, se alguém lhe contar o que presenciou enquanto ela dormia, ou quando procura assistência médica ou odontológica, porque os sintomas já se instalaram.

Além da avaliação clínica, a polissonografia é um exame importante para identificar o grau do distúrbio e orientar o tratamento.

 

Tratamento

Não se conhece, ainda, um tratamento eficaz para curar o bruxismo. Medicamentos ansiolíticos são úteis para o controle dos quadros de estresse e ansiedade que podem estar associados, mas não são a causa do distúrbio que, aliás, não está suficientemente esclarecida.

Os recursos mais indicados para o tratamento, porém, são as placas interoclusais flexíveis de silicone ou as placas rígidas de acrílico, moldadas segundo o formato da arcada dentária do paciente. Elas ajudam a restringir os movimentos dos músculos mastigatórios e a reduzir o atrito que provoca o desgaste e o abalo dos dentes.

 

Recomendações

* Consulte o dentista com regularidade;

* Evite apertar os dentes, quando estiver empenhado em uma tarefa ou situação mais complicada;

* Procure não mascar chicletes ou mordiscar sistematicamente objetos duros, como pontas de lápis e canetas, por exemplo;

* Faça exercícios. A prática regular de atividade física ajuda a controlar o estresse e as crises de ansiedade que podem favorecer o apertar dos dentes;

* Não se esqueça de colocar a placa interoclusal antes de dormir. Se o problema se manifestar também de dia, use-a sempre que possível.