CARDIOPATIA 

POR QUE UMA MATÉRIA SOBRE CARDIOPATIA NESTE SITE? 

O cirurgião-dentista (CD) enfrenta, no cotidiano de seu trabalho, o risco de se ver face a face com eventos emergenciais, exclusivos da área médica. Tais emergências ­ cujo enfrentamento não pode ser evitado ou transferido, por causa dos riscos de vida e saúde a que ficam expostos os pacientes e pelo estresse emocional gerado aos profissionais ­ devem ser por estes assumidas de imediato.

Embora não sejam comuns, as situações de emergência médica podem ocorrer na prática odontológica de modo imprevisível, sem obedecer a regras ou padrões definidos.

O aumento do número de idosos que procuram tratamento odontológico e a tendência de se prolongar a duração das sessões de atendimento pode contribuir para elevar a incidência dos episódios emergenciais.

O aumento da expectativa de vida, segundo alguns autores, traz ao consultório odontológico indivíduos diabéticos, hipertensos, cardiopatas, asmáticos ou portadores de desordens renais e hepáticas, obrigando o profissional a adotar certas precauções antes de iniciar o tratamento clínico propriamente dito.

As emergências médicas podem ocorrer com qualquer indivíduo, a qualquer hora e em qualquer lugar, assim como antes, durante e após qualquer procedimento em odontologia.

O cirurgião-dentista deve, portanto, estar preparado para resolvê-las. A avaliação do estado geral de saúde e a adoção de medidas preventivas aumentam a segurança clínica no atendimento de pacientes que requerem cuidados especiais.

Atenta-se ainda que a atuação do cirurgião-dentista é regulada pelo Código de Ética Odontológico ­ CFO. Neste, seus deveres e direitos fundamentais são atribuídos para servirem de base e orientação em diversos aspectos da vida profissional.

Os profissionais liberais da área de saúde estão submetidos às legislações do novo código civil, por ser o vigente estatuto jurídico geral das relações privadas; e ao código de defesa do consumidor, por ser o estatuto geral das relações de consumo, em razão de o paciente e o profissional liberal da área de saúde encaixarem-se, respectivamente, nos conceitos jurídicos de consumidor e fornecedor. Os cirurgiões-dentistas devem, pois, procurar uma formação profissional adequada para que os problemas de ordem ética e legal sejam minimizados na sua prática.

Através de pesquisas verificou-se que mais da metade dos CDs (76,9%) sentem-se despreparados diante de uma emergência médica em seus consultórios, independentemente de trabalhar serviço público ou clínica privada.

Apesar de 45,8% dos respondentes terem recebido treinamento e informações sobre emergência médica em odontologia na universidade e 37,5% em cursos de pós-graduação, 16,6% nunca tiveram qualquer treinamento ou cursos nesta área.

Estes dados revelam que a grande maioria dos CDs pesquisada recebeu treinamento ou informação sobre as emergências médicas. Como não há, porém, uma obrigatoriedade de cursos regulares de capacitação, o assunto torna-se esquecido por não ser colocado em prática periodicamente, já que as emergências médicas são consideradas situações raras no consultório odontológico.

Verificou-se na pesquisa que 88,7% do pessoal auxiliar (ACD ou THD) que trabalha junto com os cirurgiões-dentistas não recebeu qualquer treinamento em emergência médica. Deve-se destacar a importância do treinamento e da capacitação dos auxiliares, para que os membros da equipe de atendimento odontológico possam ser capazes de reconhecer e ajudar a solucionar qualquer emergência médica.

Os dados da pesquisa mostram que 78,7% dos respondentes sentem-se mais seguros ao trabalharem com uma equipe multidisciplinar de apoio. Na maioria dos casos relatados, esta equipe é formada por médico e enfermeiro (68,9%). Este dado revela que o trabalho pode ser mais tranqüilo para o cirurgião-dentista, quando ele atua com outros profissionais da área da saúde, diminuindo, desta forma, a insegurança, a impotência que a consciência do despreparo traz ao profissional e o estresse permanente que o acompanha e o desgasta psicologicamente.

As principais emergências médicas na prática odontológica relatadas pelos respondentes foram: síncope (42,1%), taquicardia (33,9%), hipertensão (31,8%), reação alérgica ao anestésico local (13,2%), hipoglicemia (9,7%) e convulsão (6,1%). Os níveis percentuais de emergências graves (eventos complexos) relatadas são preocupantes e envolvem sérios riscos de vida e saúde ­ para os pacientes ­ e ético-legais ­ para os profissionais. Merecem, assim, atenção especial.

As providências tomadas pelos CDs pesquisados, ante as emergências médicas enfrentadas, levaram a grande maioria (92,9%) a atender seus pacientes que vivenciaram estas emergências no próprio consultório, sem a necessidade ou a possibilidade do encaminhamento ao médico. Mais de 40% dos respondentes declararam de 1 a 2 emergências médicas vivenciadas por seus pacientes nos últimos 12 meses.

Os dados acima por si só nos levam a compreender por que orientações e dicas sobre emergências médicas podem ser de grande utilidade para pacientes e profissionais. Isso torna  justificada esta matéria.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

(Entrevista com o cardiologista Dr.Max Grinberg - do Incor)

Qual a relação entre saúde bucal e doenças do coração?

O comprometimento da saúde bucal está diretamente associado a endocardite infecciosa.A doença afeta o coração e pode comprometer as funções vitais, exigindo uma internação prolongada. A endocardite é responsável por uma alta morbidade e por significativas taxas de mortalidade.Em torno de 20% dos doentes não sobrevivem.

Qual é o quadro, hoje, da endocardite?

O Incor, que é um centro de referência na doença, registra a cada mês dez a doze pacientes com endocardite.

Cerca de 40% destes casos têm origem bucal e é causado tanto por infecções espontâneas, resultantes de dentes ou gengivas em mau estado, quanto pela manipulação de área infectada para tratamento odontológico.

Nestes casos, o que provoca a doença é a bactéria Streptococcus viridans, que habita normalmente a boca, sem provocar qualquer dano. Mas, ao entrar na circulação, esta bactéria vai parar no coração e pode provocar a endocardite.

Qual é o principal grupo de risco?

Portadores de doenças ou lesões de válvula cardíaca e cardiopatias congênitas, como o sopro no coração. A pessoa com lesão em válvula ou cardiopatia congênita deve ter a máxima atenção com a saúde bucal. E havendo necessidade de algum tipo de manipulação dentária, deve identificar-se ao dentista como portador de tais doenças. Precisa tomar um antibiótico preventivo, antes de qualquer intervenção.

Qual é o procedimento, no Incor, para estes pacientes?

O Instituto do Coração possui um serviço de odontologia e todos os pacientes, antes de cirurgias de válvulas ou doenças congênitas, fazem uma completa avaliação dentária para eliminar focos de infecção. Este trabalho visa a prevenção da endocardite no pós-operatório.

Com base neste acompanhamento, o que se observa em relação a saúde bucal dos cardiopatas?

Para se ter idéia da gravidade da situação, entre os pacientes que frequentam nossos ambulatórios de cardiopatias valvares, apenas 10% podem ser considerados com boa saúde bucal. Ou seja, 90% de nossos pacientes têm problemas bucais de alguma natureza. Em geral são pessoas que não tem cuidado odontológico, não costumam ir ao dentista com frequência ou não realizam higiene adequadamente.

A endocardite é a única doença associada à saúde bucal?

Pesquisa têm associado as infecções, inflamações e outras afecções de gengiva com a arteriosclerose, que podem comprovar a correlação da saúde bucal com a ocorrência de infarto. Apesar de incipientes, estas pesquisas têm boa base científica.

Como é avaliada a postura dos cirurgiões dentistas frente a este quadro?

As novas gerações já têm boa formação e vêm desenvolvendo uma mentalidade clínica. É necessário aprofundar o conhecimento na área médica, mas o que se vê é que há todo o interesse em aprender e melhorar a formação. É muito importante que o profissional se conscientize dessa necessidade e possa fazer uma avaliação mais global do paciente.

Qual o principal cuidado no consultório?

A palavra chave é o sopro. Ao identificar um paciente com sopro, o dentista deve fazer a prevenção primária, orientando sobre a escovação e uso do fio dental.

Também deve tomar cuidados adicionais, porque é fundamental que a manipulação seja feita com bastante assepsia. Antes de iniciar o tratamento, deve-se administrar doses preventivas de antibiótico. O mais importante, nestes casos, é a comunicação entre o dentista e o cardiologista, para trocar informação e orientar, adequadamente o atendimento ao paciente.

Que benefícios esta integração pode trazer ao paciente?

Ela possibilita uma visão holística da saúde. Afinal, a saúde bucal faz parte de um quadro geral do organismo e muitas doenças têm expressiva repercussão na gengiva e nos dentes.

O dentista que tem esta visão mais genérica pode, inclusive, diagnosticar riscos ou doenças já instaladas que, muitas vezes, não são percebidas pelo paciente.

Em que situações isso ocorre com mais frequência?

São muitos os casos de reações medicamentosas onde a boca funciona como um alarme e as mais diferentes manifestações devem ser consideradas.

Determinados antibióticos, por exemplo, descolorem os dentes.

Periodontites podem sugerir diabetes e outros tipos de afecções podem indicar quadros de leucemia ou AIDS. Os dentistas precisam fazer estes diagnósticos e orientar o paciente a procurar o médico.

UM ALERTA

O paciente cardiopata deve receber atendimento diferenciado durante o tratamento odontológico, por isso é considerado um paciente especial para a Odontologia.

As doenças cardiovasculares são definidas como aquelas que alteram o funcionamento do sistema circulatório, formado pelo coração, vasos sangüíneos e linfáticos, são responsáveis por cerca de quase 30% de mortes no mundo.

O dentista que se propõe a atender o paciente cardiopata deve ter conhecimento das particularidades das patologias cardíacas, bem como estar sempre em contato com o profissional médico que atende o paciente para se reduzir os riscos durante o atendimento.

Ainda, hoje, muitas pessoas não sabem o que os dentes têm a ver com o coração. Porém, há uma estreita relação entre a Odontologia e a Cardiologia. “Entre as situações mais comuns, destaca-se a bacteremia: passagem de bactérias bucais, através de focos infecciosos, para a circulação sanguínea, causando a doença Endocardite Infecciosa”. Especialmente em pacientes portadores de lesões cardíacas.

O risco de ter bacteremia intensifica-se durante o tratamento odontológico convencional. Diante disso, pacientes com lesão cardíaca devem tomar antibióticos profiláticos durante o tratamento. É muito importante que esses pacientes tenham um cuidado redobrado com sua saúde bucal, uma vez que a Endocardite Infecciosa, embora rara é uma doença grave e com altas taxas de mortalidade.

O estresse sofrido no tratamento odontológico pode levar à instabilidade da pressão arterial, taquicardia e risco de perda de consciência, o que pode ser intensificado por medicamentos e pode ser perigoso em cardiopatas.

Outro ponto importante é o tratamento em crianças cardiopatas, que precisam de acompanhamento odontológico na prevenção e na eliminação de focos infecciosos dentários. Além disso, freqüentemente essas crianças apresentam história de internações hospitalares, o que as torna pouco receptivas ao tratamento.

Essas crianças, em geral, tomam medicamentos que contém açúcar, o que dificulta a assistência odontológica, aumentando o risco de desenvolver cárie. Além desses aspectos, frente à gravidade da doença cardíaca, às vezes, os familiares negligenciam a saúde bucal da criança.

Durante muito tempo, houve receio por parte de alguns dentistas em tratar do portador de cardiopatia. O tratamento odontológico destes pacientes ficava restrito a hospitais especializados. Diante das dificuldades, os próprios pacientes, muitas vezes, omitiam sua condição, o que os expunha a riscos adicionais.

Com o progresso da Medicina, a sobrevida destes pacientes tem aumentado, assim como os problemas odontológicos têm se tornando mais freqüentes. É muito importante conscientizar o cardiopata da importância dos cuidados com a boca. Embora, em todas as pessoas a saúde bucal esteja diretamente relacionada com a saúde geral do organismo, nos cardiopatas os riscos são maiores e devem ser evitados.

AS CARDIOPATIAS

As cardiopatias são uma das doenças mais frequentes no mundo. Por esse motivo, o cirurgião-dentista provavelmente receberá vários cardiopatas em seu consultório e deve estar apto para atendê-los. Dentre os vários tipos, a cardiopatia isquêmica, as arritmias e endocardites bacterianas são as que apresentam maior grau de comprometimento cardiovascular. Este estudo tem como objetivo mostrar a importância do conhecimento prévio das principais cardiopatias, suas características, escolha adequada dos anestésicos locais, entre outros fatores que preparam o cirurgião dentista para o atendimento seguro do paciente cardiopata.

Nos dias de hoje, aumentou consideravelmente o número de pessoas portadoras de doenças sistêmicas que procuram tratamento odontológico. No Brasil, na década de 90, a taxa de mortalidade de pacientes cardiopatas foi de 30%, enquanto que atualmente este valor cresceu para 34% (EPSTEIN.; CHONG; LE, 2000).

Esse quadro tem estimulado o cirurgião-dentista a buscar novos conhecimentos para que o atendimento destes pacientes seja feito com maior segurança. O paciente cardiopata deve passar por uma análise criteriosa. Além disso, como já foi salientado, deve haver uma interação entre médico e cirurgião-dentista, para assegurar a saúde do paciente e evitar interações medicamentosas indesejáveis (CONRADO et al., 2007).

Em caso de situações inadequadas, o cirurgião-dentista deve estar preparado para procedimentos emergenciais, como a ressuscitação cardiopulmonar e administração de oxigênio ao paciente (TEIXEIRA et. al., 2008). Dentre os vários tipos de cardiopatia temos a angina pectoris, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e endocardites bacterianas que são as que apresentam maior grau de comprometimento cardiovascular.

ANGINA PECTORIS

A angina é uma dor no peito resultante de uma redução parcial e reversível da demanda de oxigênio no músculo cardíaco, geralmente devido à obstrução das artérias coronarianas (MUÑOZ et. al., 2008). Ocorre em 60% dos pacientes com estenose (estreitamento anormal) aórtica, e em metade desses casos, há associação com coronariopatia obstrutiva (CHAGAS; LAURINDO; PINTO, 2005).

A angina muitas vezes é desencadeada pelo estresse emocional ou pelo exercício físico, sendo aliviada pelo repouso. A dor geralmente não é bem localizada, pode ocorrer no centro do peito, costas, pescoço, queixo ou ombros. O paciente com angina aguda demonstra sinais de ansiedade e é incapaz de indicar exatamente o local da dor, mas com frequência fecha o punho sobre o esterno numa tentativa de descrevê-la.

Comumente é descrita como uma sensação de peso sobre a área pré-cordial, podendo irradiar-se para o ombro e o braço esquerdos, colo, mandíbula ou língua. A angina estável costuma ser de curta duração, menos do que 5 minutos, e alivia depois do fator desencadeante ser removido. Caso a dor não alivie ou progrida, ou a angina aconteça em situação de repouso, será denominada angina instável, que pode ser precursora do infarto (TEIXEIRA et. al.; 2008).

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

O coração saudável é aquele que provém perfusão adequada para a manutenção das atividades vitais de um organismo (DECCACHE, 2000). A insuficiência cardíaca congestiva é o resultado da incapacidade do coração em fornecer um suprimento adequado de oxigênio para atender às demandas metabólicas do organismo e está associada a vários fatores de complicações. 

Quanto mais fatores o paciente tiver, mais sério o comprometimento dele e maior o risco durante o tratamento odontológico. No geral, este tratamento deve ser conduzido de forma a reduzir o estresse ao mínimo necessário. (consultas mais curtas, sedação complementar).

Nos casos de risco elevado, os procedimentos deverão ser efetuados com sedação e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et. al., 2008).

ARRITMIAS
 

O batimento cardíaco para ser normal, deve possuir uma frequência entre 60 e 100 batimentos por minuto, que podem ser sentidos pelo pulso ou pescoço.

A arritmia quando não tratada a tempo, em casos mais extremos, pode levar a morte.

Os sintomas são: disfunção do nódulo sinusal, que podem causar tonturas, cansaço excessivo e desmaios; taquiarritmias supraventriculares, que geram palpitações e pressão arterial baixa; fibrilação atrial que apresenta fraquezas, falta de ar, tonturas, desmaios e falta de irrigação do músculo cardíaco, causando angina do peito.

O tratamento pode variar dependendo do grau e gravidade de arritmia cardíaca, os principais tipos de tratamento são cardioversão elétrica, medicações e mudanças no estilo de vida, como parar de fumar e ingerir menores quantidades de bebidas alcóolicas. Marcapassos, ablação por cateter, desfibriladores e cirurgia são outras formas de tratar a doença.

Com frequência, as arritmias representam manifestações de cardiopatia aterosclerótica subjacente. Quando significativas, aumentam o risco de angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, crises passageiras de isquemia e acidentes vasculares cerebrais (TEIXEIRA et al., 2008).

Procure um médico assim que sentir algum dos sintomas, para que o tratamento seja iniciado e a doença controlada.

INFARTO DO MIOCÁRDIO

O infarto do miocárdio é consequência de isquemia prolongada no músculo cardíaco (falta de aporte sanguíneo que resulta em necrose).

O paciente com crise de infarto costuma apresentar dor semelhante à da angina do peito. Geralmente a dor do infarto está associada à parte interna do peito, e o paciente pode apresentar náuseas e vômitos (MUÑOZ et al., 2008).

É comum a utilização de morfina, e numa segunda instância, de meperidina para a reversão do quadro de infarto agudo do miocárdio (GOMES et al., 1996).

Antes de qualquer tratamento odontológico, o paciente que sofreu um infarto recente deve ser cuidadosamente avaliado. Procedimentos odontológicos devem ser adiados pelo menos por seis meses e, idealmente, por mais de um ano após o infarto (TEIXEIRA et al., 2008).

Pacientes que não tiveram complicações pós-infarto nem fatores de risco adicionais podem ser tratados no consultório odontológico, desde que alguns cuidados sejam tomados. O controle da ansiedade do paciente, consultas breves e a utilização controlada de anestésicos com vasoconstritores, muitas vezes associada ao uso de sedação complementar, diminuem os riscos de uma recidiva.

Nos casos de infarto do miocárdio com complicações, ou com recuperação instável, sugerem-se condutas mais cuidadosas, evitando-se procedimentos dentários cirúrgicos nos primeiros seis meses depois da ocorrência. As emergências dentárias devem ser tratadas de forma conservadora ou monitoradas em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al., 2008).

ENDOCARDITES BACTERIANAS

Endocardite bacteriana é um processo infeccioso da superfície do endocárdio, envolvendo geralmente as valvas cardíacas.

É uma doença grave, que apresenta risco de vida, e seu desenvolvimento pode estar relacionado com bacteremias decorrentes de procedimentos odontológicos (CABELL; ABRUTYN; KARCHMER, 2003).

As intervenções odontológicas constituem uma das causas principais de bacteremia transitória. As bactérias presentes na circulação sanguínea podem colonizar válvulas danificadas ou anormais, resultando em endocardite bacteriana.

Os riscos de uma bacteremia de origem bucal parecem estar na dependência de duas variáveis importantes: a extensão do traumatismo aos tecidos moles e o grau da doença inflamatória local preexistente (CABELL; ABRUTYN; KARCHMER, 2003).

Portanto, em qualquer procedimento odontológico com risco em pacientes com comprometimento cardiovascular e sangramento deve ser avaliada a necessidade de profilaxia com antibióticos em pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de endocardite bacteriana (TEIXEIRA et al., 2008).

Logo, o cirurgião-dentista deve conhecer a patogênese da doença, ser capaz de identificar a população de risco, instituir uma correta profilaxia antibiótica e orientar seus pacientes na higiene bucal, a fim de prevenir esta doença.

PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO EM PACIENTES CARDIOPATAS

O atendimento de um indivíduo portador de comprometimentos cardiovasculares deve possuir um planejamento da consulta, que quando realizado de forma correta, beneficia o paciente. Para isso, alguns métodos são adotados, como anamnese, avaliação dos sinais vitais, sessões curtas e acompanhamento multidisciplinar.

Um método seguro e eficaz antes da execução do tratamento odontológico em pacientes cardiopatas é a anamnese.

Os objetivos principais da anamnese são detectar problemas, avaliar o paciente quanto ao seu atual estado de saúde geral e verificar quais fatores de risco associados ao comprometimento cardiovascular existente.

Vida sedentária, obesidade, tensão psicossocial, história familiar de infarto agudo de miocárdio, fumo, hipertensão, diabetes e hiperlipidemia são considerados aspectos agravantes das coronariopatias (MUÑOZ et al., 2008).

Após a detecção dos fatores de risco, o cirurgião-dentista deve direcionar a avaliação no sentido de se obter informações sobre o grau de controle da doença.

Além disso, saber quando ocorreu a última consulta médica e se foi feita alguma alteração recente na medicação (TEIXEIRA et al., 2008).

Após o exame subjetivo, o cirurgião-dentista deve avaliar os sinais vitais do paciente. O objetivo é manter o controle vital do paciente, uma vez que qualquer anormalidade pode denunciar o agravamento da enfermidade ou corroborar o tratamento que está sendo realizado através da medicação prescrita (ANDRADE, 2003).

Outro fator importante no tratamento odontológico dos pacientes cardiopatas é a duração da consulta, que deve ser curta. Além disso, a inclinação do encosto da cadeira deve ser menor, resultando em maior conforto ao paciente, já que o mesmo pode apresentar dificuldade respiratória na posição supina (TEIXEIRA et al., 2008).

Por fim, é necessário que a forma de comunicação entre os cirurgiões-dentistas e os médicos seja modificada e valorizada, pois, deve haver uma interação entre médico e cirurgião-dentista, para assegurar a saúde do paciente e evitar interações medicamentosas indesejáveis (CONRADO et al.,2007).

USO DE ANESTÉSICOS LOCAIS EM PACIENTES CARDIOPATAS

No plano de tratamento da maioria dos pacientes que requerem cuidados especiais, um assunto que ainda causa muita controvérsia diz respeito à escolha da solução anestésica local. Na maioria das vezes, o médico comunica ao cirurgião-dentista sobre a impossibilidade de uso de agentes vasoconstrictores. Isto acarreta certa indecisão ao profissional de odontologia (ANDRADE, 2003).

A adrenalina empregada na medicina é usada para comprometimento sistêmico e por isso sua dose é 0,5 a 1,0 mg, enquanto que um tubete anestésico com adrenalina a 1:100.000 contém apenas 0,018 mg, já que sua finalidade é  local (CONRADO et al., 2007).

O uso de vasoconstritores nas soluções anestésicas locais traz grandes vantagens para obtenção de uma anestesia eficaz.

Pela vasoconstricção local provocada, ocorre um retardamento da absorção do anestésico local injetado, advindo às seguintes vantagens de sua utilização: 1) Aumento da duração da anestesia 2) Aumento da profundidade da anestesia; 3) Redução da toxicidade do anestésico local; 4) Utilização de menores volumes da solução anestésica; 5) Diminuição do sangramento em procedimentos cirúrgicos (GARCIA, 1987).

Paralelamente, a grande maioria dos médicos desconhece o fato de que muitas vezes os cirurgiões-dentistas necessitam de uma anestesia pulpar de maior duração. Além disso, quando se empregam soluções anestésicas locais sem vasoconstritor a margem de segurança clínica é diminuída, pois a dose máxima é geralmente calculada em função da quantidade do sal anestésico e não do agente vasopressor (ANDRADE, 2003). Portanto, a utilização de vasoconstritores, deve ser extremamente prudente com a análise de caso a caso.

A administração dos anestésicos deverá ser feita de forma lenta e gradual, após aspiração inicial, evitando-se injeções intravasculares. A lidocaína é protótipo de anestésico de duração intermediária, por isso sendo considerada como medicamento de referência com propriedades de valor terapêutico antiarrítmica, anticonvulsivante, antiinflamatória e antimicrobiana (HAGHIGHAT; KAVIANI; PANAHI, 2006).

A bupivacaína é indicada em procedimentos de maior duração, porém, ela é cardiotóxica por possui atração pelas fibras cardíacas, sendo contra-indicada para pacientes cardiopatas.

A prilocaína é medicamento de referência para uso em odontologia, pois possui felipressina como vasoconstritor, o que não induz variações na pressão arterial. Porém, é rapidamente degradada pelas amidases hepáticas (OLIVEIRA, 2005; MALAMED, 2005)

Quanto à escolha da solução anestésica local, deve-se levar em consideração o risco das interações medicamentosas indesejáveis, já que os cardiopatas normalmente fazem uso contínuo de medicamentos. Uma dessas drogas são os betabloqueadores não seletivos, como o propanolol, este após a injeção intravascular rápida, pode interagir com o agente vasoconstritor noradrenalina e promover taquicardia e aumento brusco da pressão arterial sanguínea (ANDRADE, 2003).

CONTROLE DA ANSIEDADE EM PACIENTES CARDIOPATAS

O tratamento odontológico geralmente induz um quadro de ansiedade e apreensão nos pacientes. Alguns são tomados de verdadeira fobia ou pânico, muitas vezes sem uma causa aparente, ao sentarem na cadeira do dentista; outros são estimulados por fatores geradores de estresse no próprio ambiente de atendimento odontológico, como a visão de sangue ou do instrumental, especialmente da seringa carpule e agulhas; os movimentos bruscos ou ríspidos do profissional e a sensação inesperada de dor, este sem dúvida, o fator mais importante (ANDRADE, 2003).

A dor, ansiedade e medo sofridos levam a uma liberação de adrenalina endógena em quantidade maior do que a contida em um tubete anestésico (GARCIA, 1987).

Os métodos de controle da ansiedade podem ser farmacológicos ou não farmacológicos. Entre os não farmacológicos, temos a verbalização (iatrosedação), às vezes associada às técnicas de relaxamento muscular ou de condicionamento psicológico. Quando estes métodos não são suficientes o bastante para reduzir a ansiedade e o medo, indica-se o uso de métodos farmacológicos como medida complementar (ANDRADE, 2003).

SEDAÇÃO CONSCIENTE COM A MISTURA DE ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO

Há décadas a sedação consciente via inalatória (N₂O/O₂) vem sendo muito usada em vários países, sem a ocorrência de qualquer complicação grave para os pacientes.

Suas principais vantagens em relação às outras técnicas de sedação que usam outras vias de administração são:

1) Tempos curtos para se atingir os níveis adequados de sedação e para a recuperação do paciente;

2) Administração constante de, no mínimo, 30% de O₂ durante o atendimento, o que equivale à cerca de uma vez e meia a quantidade de O₂ contido no ar atmosférico;

3) A duração e a intensidade da sedação podem ser controladas pelo profissional em qualquer momento do atendimento;

4) Os gases podem ser administrados pela técnica incremental, ou seja, pode-se individualizar a quantidade e a concentração de N₂O/O₂  para cada paciente;

5) O óxido nitroso não apresenta efeitos adversos sobre fígado, rins, pulmões, sistema cardiovascular e respiratório e

6) Além de sedar o paciente, a técnica promove analgesia relativa, diminuindo a resposta dolorosa na maioria dos procedimentos odontológicos, embora esta técnica não dispense o uso simultâneo da anestesia local (SCOTTISH DENTAL CLINICAL EFFECTIVENESS PROGRAMME, 2006).

Mesmo sendo uma técnica segura, ela deve ser usada por profissionais que já tenham tido treinamento no manejo do equipamento de dispensação dos gases, que habilita o cirurgião- dentista a empregá-la e conseguir os resultados desejados (ANDRADE, 2003).

SEDAÇÃO CONSCIENTE COM BENZODIAZEPÍNICOS

Desde sua introdução no mercado farmacêutico, há mais de 40 anos, os benzodiazepínicos têm sido as drogas de primeira escolha para a sedação consciente, pela sua eficácia e segurança clínica.

Deste grupo de drogas, pode-se destacar o diazepam, lorazepam e alprazolam que diferem entre si apenas com relação a algumas propriedades farmacocinéticas.

O diazepam e o alprazolam possuem um rápido início de ação, ao contrário do lorazepam. O diazepam apresenta duração mais prolongada, enquanto os demais são de ação intermediária.

O midazolam é outro ansiolítico deste grupo, de ação mais curta, mas que também apresenta ação hipnótica (indução do sono fisiológico), sendo empregado na dose de 15 mg (ANDRADE, 2003).

As doses recomendadas para uso por via oral, em adultos, são de 5 a 10 mg para o diazepam, 1 a 2 mg para o lorazepam e 0,5 a 0,75 mg para o alprazolam (ANDRADE, 2003).

O protocolo adotado pela Área de Farmacologia e Anestesiologia recomenda uma dose única do benzodiazepínico de escolha, administrada 30 a 45 minutos antes do atendimento, com exceção do lorazepam, que deve ser tomado com 2 horas de antecedência (ANDRADE, 2003).

Em pacientes extremamente apreensivos e ansiosos, pode-se receitar também uma dose para ser tomada na noite anterior à consulta, com o objetivo de proporcionar um sono mais tranquilo (SCOTTISH DENTAL CLINICAL EFFECTIVENESS PROGRAMME, 2006).

SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA COM PACIENTES CARDIOPATAS

Durante o atendimento odontológico de um indivíduo com comprometimento cardiovascular, o cirurgião-dentista necessita monitorar as condições de pulso e pressão do paciente.

Caso este sinta dor no peito, devem ser consideradas outras causas possíveis de dor.

Quando ele tiver uma história regressa de angina estável, existe uma maior possibilidade de a dor no peito ser um ataque de angina. Em caso de diagnóstico positivo para angina, o tratamento dentário deve ser suspenso, e o paciente precisa ser reclinado a 45° para que se verifique a sua pressão sanguínea. Se observar que a pressão sistólica está menor do que 100, o paciente deve abaixar a cabeça (TEIXEIRA et al., 2008).

Além disso, deve-se tranquilizá-lo e administrar nitroglicerina via sublingual. A dor da angina deve aliviar em 3-5 min. Esses procedimentos podem ser repetidos duas vezes, em intervalos de 5 min. Se o paciente reclamar de dor de cabeça branda, isso sugere que foi administrada a dose terapêutica.

Caso a dor no peito não alivie, há evidência de infarto do miocárdio ou de angina pré-infarto, e o paciente deve ser transportado imediatamente para o hospital (CAHALAN, 2003).

É preciso verificar a pressão sanguínea a cada 5 minutos em pacientes inconscientes. O cirurgião-dentista deve estar preparado para procedimentos de ressuscitação cardiopulmonar, quando não for mais detectada a pulsação do paciente (TEIXEIRA et al., 2008).

DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

A periodontite é uma infecção multifatorial, causada por um grupo de bactérias gram-negativas presentes na superfície dos dentes e no biofilme da placa bacteriana (COSTA; SILVA JUNIOR; TEREZAN, 2005).

Em vista da forte associação da placa bacteriana com as infecções periodontais, da natureza crônica dessas doenças e da resposta local e sistêmica do hospedeiro ao ataque microbiano, é razoável a hipótese de que essas infecções possam influenciar a saúde geral e o curso de algumas doenças sistêmicas (ACCARINI; GODOY, 2006).

Apesar disso, a doença periodontal ainda não pode ser considerada um fator de risco para doenças cardiovasculares, porém há diversos fatores que contribuem para essa doença ser considerada um risco.

A bacteremia determinada pelo acúmulo excessivo de placa bacteriana poderia também provocar um aumento na viscosidade sanguínea e na agregação plaquetária, com conseqüente efeito trombogênico.

Mediadores inflamatórios e imunológicos, em especial IL-6 e PCR, parecem ter seus níveis sorológicos aumentados na presença de doença periodontal (COSTA; SILVA JUNIOR; TERE ZAN, 2005).

Um desses mecanismos considera a possibilidade de que microrganismos da placa bacteriana participem na patogênese da aterosclerose. Dessa forma, alguns estudos têm identificado microrganismos como Bacteróides forsytus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Streptococus sanguis e Prevotella intermedia nas placas ateromatosas (ACCARINI; GODOY, 2006).

A alta prevalência de doenças cardiovasculares na população, particularmente de doenças cardíacas isquêmicas, demonstra que o cirurgião-dentista atenderá cada vez mais esse tipo de paciente. Portanto, o mesmo deve estar apto a receber esses pacientes com maior segurança, tendo maior controle sobre a administração das soluções anestésicas locais e medicamentos de uso odontológico, além de outros cuidados de ordem geral. Um fator incontestavelmente importante é o controle da ansiedade em pacientes cardiopatas. O mesmo pode ser feito de dois tipos: farmacológico e não farmacológico.

O método farmacológico mais utilizado consiste no uso de ansiolíticos via oral antes do procedimento odontológico, sendo o Midazolam a droga mais segura (GAUJAC, 2006).

Outro método, que está ganhando destaque no Brasil nos últimos anos, é a sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio. É um método seguro e não existe ocorrência de qualquer complicação grave para os pacientes (ANDRADE, 2003; SCOTTISH DENTAL CLINICAL EFFECTIVENESS PROGRAMME, 2006).

O conhecimento atualizado sobre atendimentos emergenciais no consultório odontológico é uma obrigação do cirurgião-dentista. A possibilidade de ocorrência de uma complicação como, por exemplo, uma parada cardiorrespiratória é eminente, apesar de rara.

A aptidão para realizar os procedimentos de urgência como a ressuscitação cardiopulmonar advém do conhecimento profundo e treinamento intenso (TEIXEIRA et al., 2008; CAHALAN, 2003).

A grande maioria dos cirurgiões-dentistas hoje no Brasil não apresenta treinamento adequado para resolver problemas como esses, muito provavelmente devido a uma falha na formação acadêmica da maioria das faculdades de odontologia que não apresenta uma disciplina específica.

Apesar dos resultados indicarem uma associação entre doença periodontal e cardiovascular, permanecem controvérsias principalmente quanto à ligação causal e mecanismos fisiopatológicos que expliquem esta associação.

Em vista da forte associação da placa bacteriana com as infecções periodontais, da natureza crônica dessas doenças e da resposta local e sistêmica do hospedeiro ao ataque microbiano, é razoável a hipótese de que essas infecções possam influenciar a saúde geral e o curso de algumas doenças sistêmicas (ACCARINI; GODOY, 2006).

Um dos problemas para se chegar a um consenso é a falta de padronização entre os critérios adotados para determinação e avaliação de doença periodontal.

Um efeito indireto da infecção periodontal que poderia explicar a associação entre as doenças periodontal e cardíaca diz respeito à hipercoagulabilidade sanguínea. Sabe-se que a viscosidade sanguínea aumentada pode promover doença cardíaca isquêmica importante e derrames, por aumentar o risco de formação de trombos (COSTA; SILVA JUNIOR; TEREZAN, 2005).

O uso de anestésicos locais com vasoconstritores em coronarianos ainda é muito controverso na literatura. Segundo Conrado e colaboradores (2007) os vasoconstritores não são contra-indicados em portadores de cardiopatias, desde que seja adotada técnica anestésica segura e com mínima quantidade de dose anestésica e aspiração prévia, embora para ele, o uso de vasopressores deva ser evitado em pacientes com doença cardiovascular de alto risco. Porém, Andrade (2003) acredita

que soluções anestésicas com vasoconstritor só devam ser empregadas em caso de o cirurgião-dentista necessitar de uma anestesia pulpar de maior duração.

Sendo a Mepivacaína 3% sem vasoconstritor o anestésico de primeira escolha para os demais procedimentos.

É também de importância enfatizar que a quantidade de vasoconstrictor presente em um tubete anestésico é muito pequena se comparada com as quantidades utilizadas em procedimentos médicos. Pela falta desse conhecimento, os cardiologistas tendem a contra-indicar o uso de vasoconstrictores em tratamentos odontológicos.

O uso de anestésicos sem vasoconstrictor promove uma ação muito curta, o que faz com que ocorram várias infusões e com que o paciente venha a sentir dor, o que provoca a produção de uma quantidade de adrenalina muito maior que a concentração dentro de um tubete. Diante desses fatos, é preferível que se utilize uma quantidade limitada de anestésicos com vasoconstrictor (dois tubetes), criando uma situação mais favorável e tranquila para a realização do procedimento por um tempo mais prolongado, e evitando também uma intoxicação do paciente por excesso de anestésico.

ALGUMAS CONCLUSÕES

Devido ao número crescente de pessoas que sofrem de cardiopatias, é de fundamental importância o conhecimento das doenças coronarianas por parte do cirurgião-dentista para proporcionar um atendimento seguro a esses pacientes.

O emprego rotineiro de anestésicos locais com vasoconstritores em consultórios odontológicos requer cuidados e avaliação por parte do cirurgião-dentista, sendo indicado para cardiopatas um máximo de dois tubetes de anestésico com vasoconstrictor.

Dessa forma, sugere-se um contato entre o cirurgião-dentista e o cardiologista do paciente, para perfeito conhecimento da cardiopatia e das medicações habituais, e que se tenha certeza da compensação do paciente para a realização do tratamento odontológico.

A capacitação do cirurgião- dentista é algo imprescindível para uma prática segura, através da aferição dos sinais vitais de todos os pacientes e anestesia efetiva para suprimir a dor (e evitar tensões maiores em pacientes com disfunção cardiocirculatória), o que leva à proteção do paciente e preservação do seu bem-estar.

CRIANÇA CARDIOPATA E CUIDADOS COM OS DENTES

Problema cardíaco

O defeito cardíaco congênito é o tipo de malformação mais comum no ser humano. A cada mil crianças nascidas vivas, oito apresentam algum tipo de cardiopatia. Essas crianças cardiopatas precisam de tratamento odontológico especial.

Tipos de cardiopatias

Há dois tipos de cardiopatias congênitas: acianogênicas e cianogênicas. A maioria das crianças cardiopatas apresenta baixa estatura, cansaço ao mínimo esforço e infecções respiratórias recorrentes. Quando as crianças têm pouco oxigênio no sangue são chamadas de cianóticas. No tratamento odontológico é importante considerar quatro riscos: cárie, endocardite infecciosa, hipóxia e sangramento. Essas crianças devem ser tratadas por profissional especializado, ou instruído para esse atendimento.

Saúde da boca

Estudos mostram que as crianças cardiopatas têm mais problemas bucais porque os pais se preocupam muito com a doença cardíaca e esquecem os cuidados com a boca, importantes para manter a saúde do coração também. A endocardite infecciosa ocorre quando há presença de microrganismos no sangue que encontram tecidos cardíacos danificados, ou válvulas cardíacas anormais, onde se multiplicam, causando infecção. Essas bactérias, na maioria das vezes, são provenientes da boca. Para evitar a endocardite, a criança deve manter uma saúde oral rigorosa com escovação bem feita, uso de fio dental, conscientização da criança e dos cuidadores, e ainda monitoramento periódico no dentista. Alguns procedimentos, como extração dentária e limpeza, devem ser feitos após administração de antibiótico, prescrito e orientado pelo dentista responsável.

Medo e ansiedade

É importante considerar o risco de aumento de hipóxia: diminuição ainda mais de oxigênio no sangue. A criança sob o estresse do tratamento pode ter aumento de hipóxia e tornar-se mais arroxeada com risco de falta de ar. Deve haver condicionamento da criança se ela tiver medo ou ansiedade. Esse condicionamento é a adaptação ao tratamento, que deve ser realizado aos poucos. Muitas vezes, as primeiras sessões são somente para mostrar os equipamentos odontológicos.

Cuidados

Crianças cianogênicas podem ter alterações sanguíneas, capazes de mudar a formação do coágulo, no caso, por exemplo, de uma simples extração ou mesmo de uma limpeza, levando à hemorragia. Além disso, às vezes, essas crianças tomam anticoagulantes. Alguns cuidados pós-cirúrgicos devem ser tomados pelo dentista e pelo paciente, caso seja necessária, por exemplo, uma extração. O paciente deve fazer repouso, alimentar-se com comida líquida ou pastosa, fria ou gelada, como vitaminas, sopas, iogurte e sorvete, não realizar bochecho, não ficar exposto ao sol, forno quente ou chuveiro quente, não colocar objetos no local da extração e não realizar bochechos nos primeiros dias da extração.

Por: Rosane Menezes Faria, membro do Departamento de Odontologia da SOCESP

PROTOCOLO

A Associação Americana de Cardiologia elaborou em 1997 um protocolo medicamentoso para tratamento de pacientes cardiopatas, assim como as situações clínicas em que deve ser utilizado, resumido a seguir:

A - Classificação das condições cardíacas

Alto risco: portadores de prótese valvular, história prévia de endocardite infecciosa, doenças congênitas cardíacas complexas (tetralogia de Fallot, estenose aórtica) e shunts pulmonares construídos cirurgicamente.

Médio risco: doenças cardíacas congênitas (persistência do canal arterial, defeito do septo ventricular e atrial, coartação da aorta, válvula bicúspide aórtica), disfunção valvular adquirida (doença reumática cardíaca), cardiomiopatia hipertrófica, prolapso de válvula mitral com regurgitação.

B - Profilaxia antibiótica para pacientes de risco para endocardite infecciosa

Droga de eleição:

Medicação: amoxacilina

Regime para adulto: 2,0g

Crianças: 50mg/kg oral, uma hora antes do procedimento

Alérgicos à penicilina - clindamicina

Adulto: 600mg

Crianças: 20mg/kg oral, uma hora antes do procedimento

Cefalexina ou cefadroxila - adulto: 2,0g

Crianças: 50mg/kg oral uma hora antes do procedimento

Azitromicina ou claritromicina - adulto: 500mg

Crianças: 15mg/kg oral, uma hora antes do procedimento

C - Procedimentos que requerem profilaxia antibiótica

Exodontias, procedimentos periodontais (incluindo cirurgias, raspagens, aplainamento radicular, sondagem e sessões de manutenção), colocação de implantes, reimplantação de dentes avulsionados, instrumentação en- dodôntica, apicectomias, colocação de fios com antibióticos subgengivais, colocação de bandas ortodônticas, anestesias intra ligamentares e profilaxia.

D - Procedimentos que não requerem profilaxia antibiótica

Dentística Restauradora (operatória ou protética), anestesias locais, colocação de medicação intracanal e de pinos intra-radiculares, colocação de dique de borracha, remoção de sutura pós-operatória, colocação de aparelho removível protético ou ortodôntico, moldagens, aplicação de flúor, ajustes ortodônticos e selantes.

Alguma sugestão importante para o atendimento clínico de cardiopatas:

. Realizar o maior número possível de procedimentos numa mesma sessão, expondo menos o paciente aos antibióticos;

. Na necessidade de diversas consultas, dar intervalos de no mínimo sete dias;

. Caso haja necessidade de intervalos menores, alternar o tipo de medicação;

. Ter a medicação no consultório ou pedir para que o paciente disponha dela.

Responsabilidade - Lenize lembra que o cirurgião-dentista é legalmente responsável pelos problemas eletrofisiológicos advindos do uso de aparelhos eletrônicos nos pacientes portadores de marca-passo. Algumas precauções devem ser tomadas, como entrar em contato com o cardiologista para saber o tipo do marcapasso e discutir plano de tratamento, quais os riscos ao paciente e que medidas preventivas devem ser tomadas.