O Sistema Estomatognático é constituído por tecidos e órgãos que compreendem estruturas ósseas, dentes, músculos, articulações, glândulas e sistemas vasculares linfáticos e nervosos, todos associados e podem dividir-se desde o ponto de vista funcional como:
Estruturas passivas ou estáticas.
São representas por dois ossos bases, um superior fixo chamado maxilar e outro móvel denominado mandíbula, os quais se relacionam entre si através das ATMs, assim como por seus respectivos arcos dentários.
Aos componentes ósseo-articulares temos que adicionar o osso hióide e certos ossos craniais, que correspondem em conjunto a estruturas sem motricidade própria.
Estruturas ativas ou dinâmicas
Estas estruturas correspondem aos músculos esqueléticos ou voluntários com seu comando nervoso (componente neuromuscular), que representam aos verdadeiros motores do sistema. Ao entrar em atividade contráctil, põe em movimento as estruturas passivas potencialmente móveis (a mandíbula), através dos músculos mandibulares ou mastigatórios (conjunto muscular mandibular) e o hióide, através dos músculos infra e supra-hioideos (conjunto muscular hióideo). Além do mais existem grupos musculares localizados tanto por fora dos arcos ósseo-dentários (lábios e bochechas) como por dentro (língua), os quais desempenham um trabalho mui importante nas diferentes funções que desenvolve o Sistema Estomatognático (conjunto muscular língua-lábio-bochecha).
Também se deve mencionar os músculos do pescoço (especialmente o grupo posterior), estes são músculos anti-gravitacionais que ajudam à adaptação postural do crânio sobre a coluna cervical durante as diferentes atividades funcionais do sistema (conjunto muscular crânio-cervical).
Estruturas anexas
Correspondem às glândulas salivares, assim como aos componentes vasculares e linfáticos associados.
Como se pode perceber trata-se de um sistema biológico caracterizado por uma heterogeneidade de tecidos e órgãos, que apresentam diferente composição histológica e embrionária, assim como distintas funções. No entanto, mais importante que considerar o funcionamento isolado de cada componente ou estrutura, é o enfoque integrativo de todo o sistema, que constitui uma unidade morfofuncional bem organizada e sincronizada.Esta ação de integração está a cargo do sistema nervoso mediante suas complexas vias e mecanismos de integração e controle.
Funcionalmente então, se deve reconhecer o Sist. Estomatognático como uma unidade morfofuncional que é perfeitamente definível e indivisível com respeito ao resto do organismo e que, como tal, se deve compreender, diagnosticar e tratar.
O Sist. Estomatognático cumpre uma série de funções, entre as quais se podem citar quatro principais:
· Mastigação
· Deglução
· Respiração
· Fonoarticulação
A mandíbula é capaz de realizar uma série de movimentos que são produtos da atividade sinérgica de diferentes fascículos musculares mandibulares, regulados e coordenados pelo sistema nervoso central.
Estes movimentos, não obstante, são guiados pelas articulações temporomadibulares com seus ligamentos, as aponeuroses musculares, os tendões, a tonicidade dos músculos inseridos na mandíbula e os contatos entre as peças dentárias (oclusão) com seus respectivos ligamentos periodontais.
vídeo que segue abaixo ilustra bem os movimentos mandibulares.
É possível, então, afirmar que os movimentos mandibulares funcionais, especialmente durante a mastigação e deglutição, estão controlados e dirigidos por meio de quatro componentes fisiológicos básicos:
· Componentes neuromusculares
· Articulações temporomandibulares
· Oclusão
· Articulações alvéolo-dentárias
Quando todos estes componentes são compatíveis e existe harmonia morfofuncional entre eles, o resultado é uma função normal do Sist. Estomatognático. Existindo harmonia, as funções se realizam com uma máxima eficiência e com o mínimo gasto energético. Dessa forma, a própria função normal preserva e cria as condições que favorecem a normal integridade morfológica dos diferentes componentes do Sist. Estomatognático e se estimula o funcionamento ótimo do sistema.
ANATOMIA DA ATM
A articulação temporomandibular é a articulação da mandíbula com o crânio, especificamente o processo condilar da mandíbula com o osso temporal.
Embora existam várias estruturas ósseas implicadas no funcionamento da ATM o nome dessa articulação refere-se às relações entre os ossos temporal e mandibular.
Comecemos, pois, com a
ANATOMIA DA MANDÍBULA
Podemos dividir o osso mandibular em duas porções:
O corpo da mandíbula que é retangular, mais comprido que alto.
O ramo da mandíbula é também retangular e é mais alto do que largo e com obliqüidade póstero lateral evidente.
O corpo da mandíbula é ainda constituído de duas regiões que são denominadas de base (porção inferior) e processo alveolar (porção superior). A divisão entre estas não é nítida. No indivíduo que perde todos os dentes (desdentado) o processo alveolar sofre reabsorção total ficando apenas a base.
O Canal da mandíbula (canal mandibular) é uma parte da mandíbula que nasce no forame da mandíbula (forame mandibular), situado na face medial do ramo, e atravessa o corpo do osso com obliqüidade ântero-inferior, até a região dos dentes pré-molares; aí se bifurca:
Uma de suas bifurcações termina no forame mental (a palavra ‘mento’ quer dizer queixo); e a
Outra se ramifica na região anterior (dentes caninos e incisivos), com difícil identificação anatômica.
O forame da mandíbula é uma abertura do canal da mandíbula. O forame é a entrada do canal; é por ele que passam os vasos e o nervo alveolar inferior, antes de entrarem no canal da mandíbula.
O canal se estende desde o forame da mandíbula até o forame mental (forame mentoniano). Daí o nervo alveolar inferior se divide em dois, um ramo mental (ramo mentoniano), que emerge pelo forame mental (inerva gengiva e lábio inferior) e outro que continua pelo interior da mandíbula, com o nome de nervo incisivo (inerva os incisivos, caninos e primeiros pré-molares).
O forame mental, na grande maioria dos casos, localiza-se entre os pré-molares inferiores e é usado como referência em técnicas anestésicas, como o bloqueio do nervo incisivo e do próprio nervo mental.
Nota: a figura seguinte deve servir de guia para a descrição dos acidentes anatômicos que se seguem.
Côndilo da mandíbula é uma eminência arredondada na extremidade do osso mandibular, que forma a articulação temporomandibular (vide figura acima).
No côndilo podemos discernir: a) a cabeça (caput) que representa a superfície articular; b) processo condilar que compreende a cabeça e a parte imediatamente abaixo que se estreita até formar o c) colo que é a região mais estreita do côndilo; d) a fóvea (ou depressão) pterigóidea é uma parte da mandíbula, onde se insere o músculo pterigóideo lateral (este músculo, que será retomado mais abaixo, é abaixador da mandíbula).
A Incisura da Mandíbula (ou Chanfradura Sigmóide) é uma região da mandíbula, de aspecto semilunar com concavidade superior. É uma via de comunicação entre as regiões massetéricas e zigomática.
A Língula (espinha de Spix) da mandíbula é uma elevação, uma crista, próxima à entrada ao forame da mandíbula e aí se insere o ligamento esfeno-mandibular.
O Processo coronóide é uma eminência triangular achatada do osso mandibular, em cujas margens (interna e externa) se insere o feixe superficial do tendão do músculo temporal.
A Linha oblíqua (também chamada de linha oblíqua externa) é uma estrutura anatômica localizada externamente na porção mais inferior do processo coronóide, bem próxima à distal dos terceiros molares e que se dirige anteriormente com direção descendente.
Nela se inserem alguns músculos da expressão facial, como o abaixador do lábio inferior e o abaixador do ângulo da boca.
A Linha milo-hióidea é uma estrutura anatômica localizada na porção interna da mandíbula, próxima à língula e ao forame da mandíbula. Tem esse nome, pois é desta linha que se origina o músculo, com o mesmo nome, músculo miloioideo (veja figura ao lado). Este músculo forma o assoalho da boca.
Ramo da mandíbula: já vimos que o ramo é uma das divisões da mandíbula. Interessa-nos agora chamar atenção para algumas particularidades dessa região.
Cada um dos dois ramos da mandíbula possui duas faces (lateral e medial) e quatro margens (anterior, posterior, inferior e superior).
Face lateral (externa): é plana, com certa rugosidade (tuberosidade massetérica) para a fixação (inserção) do músculo masseter.
Face medial (interna): nas proximidades de seu centro, com algumas variações, encontra-se o forame da mandíbula, cuja margem anterior é coberta pela língula (espinha de Spix) da mandíbula.
Esse forame é limitado, abaixo, pelo sulco milo-hióideo e constitui (como já vimos) a porta de entrada do extenso canal da mandíbula, percorrido pelo feixe vásculo-nervoso destinado à irrigação e inervação dos dentes inferiores.
Margem Anterior: é delgada, desce do processo coronóide e é continuada pela linha oblíqua.
Margem posterior: é romba e espessa, em forma de S; relaciona-se com a glândula parótida.
Margem inferior: com a margem parotídea, delimita o ângulo da mandíbula ou gônio, obtuso nas crianças e nos idosos e quase reto nos adultos.
Margem superior: com o processo coronóide, a incisura da mandíbula e a cabeça da mandíbula.
Nota: com relação à conformação interna, a mandíbula é composta por duas camadas de osso compacto: uma lateral (externa) e uma medial (interna). Entre essas camadas há uma quantidade variável de tecido esponjoso, segundo a região que se considere: escasso no processo coronóide e abundante na cabeça da mandíbula, que é coberta por uma delgada lâmina de tecido compacto.
Protuberância mental (ou mentoniana): é uma elevação, como o próprio nome diz, uma protuberância na região mental (aí se insere o músculo mental – ou mentoniano).
Sínfise da mandíbula (ou Sínfise mandibular): é uma estrutura anatômica que divide a mandíbula em duas partes – direita e esquerda - segundo o plano sagital. Uma crista suave na linha mediana. Localizada na região mental.
Trígono retromolar: é uma região anatômica da mandíbula localizada posteriormente (atrás) do último molar. Possui um formato triangular. Os terceiros molares (dente do siso) geralmente se localizam nesta região.
Tubérculo geniano ou (Espinha geniana ou espinha mental) é uma elevação, pontiaguda, localizada na face interna da mandíbula, na região anterior. Aí se inserem algumas estruturas como os músculos genioglosso e geniohióideo (figua abaixo).
Tuberosidade pterigoidea (ou pterigóide)é uma estrutura anatômica, formada por várias rugosidades e se localiza na face interna do ramo da mandíbula. Essas rugosidades são devido à inserção do músculo pterigóide medial (figura abaixo).
ANATOMIA DO OSSO TEMPORAL
É um osso par (direito e esquerdo), muito complexo, é importante porque no seu interior encontra-se o aparelho auditivo. É um osso irregular e situa-se ínfero-lateralmente.
Situa-se na região lateral e inferior do crânio, constituem as paredes laterais do crânio e na sua cavidade timpânica localizam-se os três ossos do ouvido médio. A saliência óssea atrás da orelha chama-se Apófise Mastóide.
Divide-se em três partes: Escamosa, Timpânica e Petrosa.
Parte Escamosa
A porção escamosa forma a região superior e ântero-lateral do osso temporal. É delgada e em formato de concha, sendo constituída por uma lâmina óssea vertical que apresenta uma face medial cerebral e outra lateral temporal. Na sua parte ântero-inferior tem origem a apófise zigomática, que juntamente com o osso zigomático dará origem ao arco zigomático (local de inserção do músculo masseter).
Processo Zigomático - longo arco que se projeta da parte inferior da escama.
Fossa Mandibular (cavidade ou fossa glenóide)- articula-se com o côndilo da mandíbula formando a ATM (figura abaixo).
Parte Timpânica
Meato Acústico Externo
Parte Petrosa (Pirâmide)
Processo Estilóide - espinha aguda localizada na face inferior do osso temporal. Na face lateral do petroso está localizado o processo estilóide, que se dirige ântero-inferiormente e mede aproximadamente 2,5 cm.
O processo estilóide é uma porção óssea fina que nasce abaixo do osso timpânico, sendo que três músculos apresentam origem neste processo: estiloióide, estiloglosso e estilofaríngeo. Este acidente anatômico apresenta grande variação anatômica e pode chegar a atingir o osso hióide.
Processo Mastóide (ou Apófise mastóide) - projeção crônica (em forma de mama, daí o nome) que pode variar de tamanho e forma.
Meato Acústico Interno - dá passagem ao nervo facial, acústico e intermediário e ao ramo auditivo interno da artéria basilar.
Forame estilomastóide - localiza-se entre o processo mastóide e estilóide
O osso temporal articula-se com cinco ossos: occipital, parietal, zigomático, esfenóide e mandíbula.
A anatomia do osso temporal não é fácil de ser compreendida em virtude do grande número de estruturas e funções agrupadas nesse pequeno espaço ósseo, inexistente em qualquer área no corpo humano. Portanto, deve-se adquirir o conhecimento teórico, acompanhado do estudo prático, realizado em cadáveres, para o domínio desta estrutura.
O osso temporal é um osso par que contribui para a parede lateral e para a base do crânio, formando parte da fossa média e posterior do crânio.
Morfologicamente, o osso temporal difere segundo a idade. No feto, o osso temporal pode ser dividido em três porções: escamosa (ocupa a parte anterior e superior do osso e é constituída de uma lâmina delgada irregularmente circular), petrosa (posterior e internamente a porção escamosa apresentando paredes resistentes, e que pode ser descrita como uma pirâmide cuja base forma parte da superfície exterior do crânio, com ápice que se dirige interna e anteriormente), e porção timpânica (situada inferiormente à porção escamosa, externamente à porção petrosa, com a forma de um círculo).
Com o desenvolvimento do feto ocorre a fusão entre as porções escamosa e petrosa, desaparecendo a fissura petroescamosa, desenvolvendo-se póstero-inferiormente e dando origem à porção mastóidea do osso temporal. O osso timpânico cresce medialmente, desaparecendo a fissura petrotimpânica, formando um canal semicircular com concavidade superior, que posteriormente irá formar as paredes anterior, inferior e posterior do conduto auditivo externo, sendo sua parede superior formada pela porção escamosa.
Uma vez terminado seu desenvolvimento, o osso temporal é absolutamente indivisível, sendo necessário conhecer suas transformações para encontrar suas três porções primitivas. Didaticamente pode-se dividí-lo em cinco porções: mastóidea e petrosa (derivadas da porção petrosa), porção escamosa, porção timpânica e processo estilóide.
O meato acústico externo pode ser visualizado como ponto de referência anatômica, desta forma a porção escamosa se dirige superiormente, a mastóidea posteriormente, a timpânica ântero-inferiormente e a petrosa medialmente.
COMPONENTES LIGAMENTARES DA ATM
Os movimentos condilares dentro da articulação são limitados pelos ligamentos articulares. Estes ligamentos são: a cápsula articular (ligamento capsular), o ligamento temporomandibular, o ligamento esfenomandibular e o ligamento estilomandibular.
O texto que segue descrevendo os ligamentos deve ser lido acompanhado da figura acima:
A cápsula articularé uma membrana fibrosa que se estende desde o colo do côndilo (mandíbula) até a periferia da cavidade glenóide (osso temporal).
O ligamento temporomandibularinsere-se na superfície lateral do arco zigomático e, dirigindo-se para baixo, insere-se na face lateral do colo do côndilo.
Estes dois ligamento (capsular e temporomandibular) cobrem e reforçam a estrutura articular em si, prevenindo o deslocamento anterior, posterior e lateral exagerados do côndilo.
O ligamento esfenomandibularinsere-se na espinha do esfenóide e dirige-se para baixo e para o lado até a língula (espinha de Spix).
O ligamento estilomandibularda apófise estilóide do osso temporal até a região do ângulo mandibular.
MÚSCULOS DA ATM
Os músculos da ATM que agem diretamente são os abaixadores e elevadores da mandíbula.Os elevadores são o Pterigóideo medial, o masseter e o temporal. Os abaixadores diretos são o pterigóideo lateral e o digástrico. É claro que os músculos supra-hioideos são também abaixadores, mas não diretamente e exercem função secundária neste quesito. Dentre os supra-hioideos inclui-se, além do digástrico, o miloioideo, o genioglosso e o genioideo.
Embora as inserções mandibulares de todos estes músculos já tenham sido vistas, lembremos que entre os elevadores:
a)O músculo masseter com suas partes superficial e profunda estende-se do arco zigomático à maior parte da face lateral do ramo da mandíbula.
b)O músculo temporalinsere-se em leque na fossa temporal e alcança, com o seu tendão, o contorno e as faces medial e lateral do processo coronóide da mandíbula.
c)O músculo pterigoideo medial estende-se da fossa pterigóide à face medial do ângulo da mandíbula.
O movimento de elevação da mandíbula é realizado pela ação coordenada do masseter, temporal e pterigoideo medial. As atividades equilibradas destes músculos, bilateralmente, são fundamentais para elevar a mandíbula com suavidade, levando os dentes inferiores à oclusão com os dentes superiores. Naturalmente que os músculos elevadores têm, também, a função de fechar a boca.
O vídeo a seguir mostra os músculos em ação
Entre os músculos abaixadores da mandíbula, temos o pterigoideo lateral e os supra-hióideos.
a)O músculo pterigoideo lateral, embora este músculo seja classificado como abaixador da mandíbula, possui dois feixes de fibras cada um trabalhando de maneira diferente durante a abertura mandibular.Este (em especial seu feixe inferior) estende-se da lâmina lateral do processo pterigóide do esfenóide à fóvea do processo condilar da mandíbula e à articulação temporomandibular. É o músculo principal que realiza a abertura. O feixe superior do pterigoideo lateral leva o disco articular e o côndilo para frente, ajudando a abertura.
O movimento de protusão da mandíbula é conseguido pela contração bilateral simultânea dos músculos pterigóideos laterais,
A retrusão da mandíbula é efetuada pela contração do feixe posterior do temporal e também pela ação do digástrico e outros músculos supraioideos.
O movimento de lateralidade, essencial para se triturar os alimentos, é efetuado pela ação do pterigoideo medial e lateral no lado de trabalho e pelo temporal no lado de balanceio.
OSSO HIÓIDE
É claro que a musculatura infra-hióidea também participa da abertura da mandíbula pelo menos indiretamente na medida em que impede a ascensão do osso hióide por ocasião da contração da musculatura supra-hióidea.Entretanto limitaremos nossa discussão aos músculos supra-hióidea não só porque estes tem uma participação mais direta como também para não tornar este texto demasiadamente enfadonho.
Os músculos supra-hioideos estão dispostos acima do osso hióide, na parte ântero-superior do pescoço. Unem o osso hióde à mandíbula e à base do crânio, movimentam o osso hióide e a mandíbula. Em conjunto, essa musculatura supra-hióidea constitui o assoalho da boca: sustenta o hioide, fornecendo uma base para a língua, e tem relação com a deglutição e produção do som.
São eles:
Músculo digástrico: formado por dois ventres unidos entre si por uma pequena junção tendinosa, que desce em direção ao hioide, estendendo-se da apófise mastóide (aí se insere o ventre posterior) à face interna do corpo da mandíbula nas fóveas digástricas, próximo ao plano sagital mediano. O tendão mediano é preso ao osso hióide por uma alça fibrosa.
As duas projeções, anterior e posterior, tem origem embriológica distinta: respectivamente, são provenientes da musculatura relacionada ao 1° e 2° arcos faríngeos. Por esse motivo, não são inervadas pelo mesmo nervo craniano.
Inervação: Nervo Facial (ventre posterior) e Nervo Mandibular (ventre anterior)
Músculo miloioideo: constitui com seu homônimo do lado oposto o assoalho muscular da cavidade bucal. Insere-se na face interna do corpo da mandíbula, no corpo do osso hióide e em uma rafe (linha ou crista de junção de duas partes homólogas) fibrosa, mediana, que se estende da espinha mentoniana ao osso hióide.
Inervação: Nervo Mandibular (Ramo do nervo Trigêmeo - V par craniano)
Músculo genioideo: situado profundamente à porção mediana do músculo miloideo, estendendo-se da espinha mentoniana ao corpo do osso hióide (figura abaixo).
Inervação: Nervo Hipoglosso (XII par de nervo craniano).
A articulação temporomandibular normal move-se com liberdade, sem esforços intensos e sem dor. O caráter básico do movimento da articulação é o de rotação em bisagra (dobradiça). Na abertura da boca os côndilos rodam em torno de um eixo horizontal e, concomitantemente, projetam-se para frente. A rotação do côndilo para trás fecha a mandíbula. Em oclusão cêntrica (dentes em relação dentária intercuspídea) a parte posterior do côndilo repousa contra a parte central do menisco. O tecido retrodiscal atua como uma almofada elástica no movimento mandibular. Mesmo durante o movimento mais retrusivo da mandíbula, o côndilo não alcança a parte mais posterior da cavidade glenóide.
Desse movimento participa o compartimento superior da ATM. O menisco desloca-se com rapidez para frente e percorre uma distância maior que o côndilo. Isto porqueo feixe superior do pterigoideo lateral, que traciona o menisco em direção anterior, contrai-se antes que o feixe inferior do mesmo músculo, o qual, basicamente, desloca o côndilo para diante e para baixo.
Esse fenômeno da contração em tempos diferentes dos feixes do pterigoideo lateral foi demonstrado por eletromiografia.
Em abertura bucal máxima, o côndilo encontra-se normalmente abaixo da parte mais convexa da eminência articular.
Em certos casos, o côndilo desliza para frente da eminência, fora da cavidade glenóide, de maneira que a face posterior do côndilo situa-se pela frente da vertente anterior da eminência. Quando ocorre essa situação uni ou bilateralmente e é reversível pela ação do próprio paciente, caracteriza-se a chamada subluxação.
Quando ocorrem alterações na ATM, afetam em graus variados a mobilidade articular, bem como a relação espacial entre o menisco e o côndilo. Em movimentos normais de mandíbula os feixes, superior e inferior, do pterigoideo lateral atuam harmoniosamente. Havendo rompimento de harmonia da função, o côndilo pode chocar-se com a borda do menisco, ao começar o fechamento e abertura mandibular, ou ao final do movimento. Nestas alterações, podem produzir o ruído da ATM (vídeo abaixo).
Diferentemente da maioria das articulações, as superfícies articulares da ATM não estão cobertas por cartilagem hialina, mas sim por tecido fibroso avascular, que contém uma quantidade variável de células cartilaginosas.
A ATM se difere das demais articulações do corpo humano por:
1.É uma articulação dupla. Desde que a articulação esquerda e direita são extensões posteriores da mandíbula, uma não pode funcionar sem a outra.
2.É uma articulação de pressão. Isso é indicado pela presença de tecido fibroso avascular cobrindo a superfície articular e do disco fibroso articular.
3.Há uma interdependência funcional da ATM pela tríade formada pela articulação esquerda e direita, pelo contato dentário (oclusão) e pelo sistema neuromuscular correlato. A oclusão dentária é o “ponto final” do limite mecânico de fechamento da articulação e é uma fonte importante de propriocepção mandibular (através das fibras nervosas do periodonto).
1.Não é uma verdadeira articulação fossa-côndilo (glena). A profundidade da fossa articular é funcional. Na realidade, a relação mais importante é a do côndilo com a eminência articular, sendo as partes funcionais da articulação: a superfície articular do côndilo e as vertentes posterior e anterior da eminência articular do temporal.
O COMPONENTE FIBROSO DA ATM
O menisco ou disco articular é uma estrutura fibrosa, macia, unida ao côndilo por dois ligamentos curtos, inseridos nas suas extremidades medial e lateral. A parte central do disco, geralmente fina e avascular, algumas vezes em forma de cela, é chamada zona intermediária.
O disco possui anteriormente um segmento espesso, e outro mais ainda posteriormente.
Por trás do segmento posterior está a zona bilaminar, descrita, algumas vezes, como almofada retrodiscal. É uma zona de tecido conjuntivo contendo vasos sanguíneos. A parte medial do menisco é mais espessa do que a lateral.
A parte anterior continua com a cápsula articular, com a qual está firmemente inserido.
Descreve-se frequentemente o disco como sendo um “separador” do espaço articular em dois compartimentos: um superior para movimento translação; e um inferior, para movimentos de rotação. Na realidade, como vimos, o côndilo é capaz de ambos os movimentos. Alguns autores sugerem que a finalidade do menisco é suportar as pressões durante os movimentos mandibulares.
PALPAÇÃO DO CÔNDILO
Para realizar a palpação pré-tragus deve-se colocar os dedos indicador de ambas as mãos sobre a articulação direita e esquerda, sobre a região pré-tragus, é solicitado ao paciente que abre e feche a boca lentamente. Pode-se observar a rotação, translação, uniformidade de movimentos e ocorrência de ruídos. Um “clique” articular muitas vezes é percebido mais facilmente pelo toque do que pelo som.
Na palpação intra-auricular o examinador deve ficar em frente ao paciente e colocar o dedo mínimo em cada meato auditivo externo, exercendo pressão suave anteriormente, em direção da superfície posterior do côndilo. Enquanto o paciente abre lentamente a boca até a abertura máxima, observa-se igualmente, rotação, translação, harmonia de movimentos, ruídos e dor à pressão digital. A ocorrência de dor pela palpação intra-auricular, mesmo suave, é importante sintoma no diagnóstico diferencial de distúrbios intra ou extra-articulares.
ABERTURA MANDIBULAR
A abertura interincisal, medida em milímetros é feita em abertura máxima sem dor, isto é, o grau máximo de abertura mandibular conseguido pelo indivíduo sem acusar desconforto. Esse é um dado importante na determinação das limitações funcionais da mandíbula. Uma abertura interincisal de 35 a55 milímetros pode ser considerada normal.
O desvio da mandíbula em abertura ou fechamento é um dado significativo. Para melhor visualização e medida do desvio, colocam-se pontos de referência entre os incisivos centrais superiores e inferiores.
PALPAÇÃO INTRA-BUCAL DO PTERIGOIDEO LATERAL
O músculo pterigoideo lateral deve ser palpado em torno da inserção do feixe inferior no colo do côndilo intra-oralmente. Deve serpalpado através do vestíbulo, colocando-se o dedo indicador atrás do tuberosidade. Para cima e medialmente, palpa-se sua inserção na lâmina lateral pterigóidea. Este músculo é citado por vários autores como um dos mais comumente envolvidos na síndrome dolorosa por disfunção miofacial.
PALPAÇÃO EXTRA-BUCAL DOS MUSCULOS MASSETER E TEMPORAL
A finalidade deste exame é localizar regiões dolorosas, sensibilidades ou pontos de desencadeamento da dor (áreas “gatilho”). A palpação muscular ininicia-se pelos músculos temporais, bilateralmente.
Em seguida palpam-se as inserções do masseter no zigomático, segue-se o trajeto de suas fibras até a inserção no ângulo da mandíbula. A borda inferior do masseter, em sua porção média, é frequentemente local doloroso ou sensível.
IMAGENS RADIOGRÁFICAS DA ATM Existem várias técnicas para se obter imagens radiográficas da ATM. Vamos exemplificar apenas as técnicas transcraniana e panorâmica.
TRANSCRANIANA
É um exame complementar que tem como principais vantagens sua praticidade, custo e rapidez na visualização das condições ósseas e do posicionamento dos côndilos na articulação temporomandibular (ATM). Um posicionador permite que a cabeça seja ajustada em ângulos específicos, fornecendo imagens laterais oblíquas das ATMs importantes e necessárias na formação do diagnóstico. Dependendo do resultado deste exame, pode-se complementar através de tomografia computadorizada e/ou imagem por ressonância nuclear magnética, para uma avaliação mais detalhada da anatomia dos componentes das ATMs.
PANORÂMICA
A radiografia panorâmica é um dos exames radiográficos mais solicitados pelos profissionais da área odontológica em sua rotina clínica. Por possibilitar uma ampla visualização das estruturas do complexo maxilomandibular, da região da articulação temporomandibular (ATM) e dos seios maxilares, é útil como recurso complementar em exames odontológicos, auxiliando o cirurgião-dentista na eleição do plano de tratamento mais adequado para cada paciente. Além disso, deve-se considerar também, que uma radiografia panorâmica feita a pedido de um cirurgião-dentista pode ser útil na identificação de algumas alterações que não estão relacionadas diretamente com a odontologia e, assim, mostrar mais do que problemas de saúde bucal. Dentre esses achados, alguns, como as placas de ateroma na artéria carótida, são considerados “acidentais”; porém, quando evidenciados, é imprescindível que sejam corretamente diagnosticados.
A articulação temporomandibular é a articulação da mandíbula com o crânio, especificamente o processo condilar da mandíbula com o osso temporal.
O corpo da mandíbula que é retangular, mais comprido que alto. 
que são denominadas de base (porção inferior) e processo alveolar (porção superior). A divisão entre estas não é nítida. No indivíduo que perde todos os dentes (desdentado) o processo alveolar sofre reabsorção total ficando apenas a base.
porção interna da mandíbula, próxima à língula e ao forame da mandíbula. Tem esse nome, pois é desta linha que se origina o músculo, com o mesmo nome, músculo miloioideo (veja figura ao lado). Este músculo forma o assoalho da boca. 
O menisco desloca-se com rapidez para frente e percorre uma distância maior que o côndilo. Isto porque o feixe superior do pterigoideo lateral, que traciona o menisco em direção anterior, contrai-se antes que o feixe inferior do mesmo músculo, o qual, basicamente, desloca o côndilo para diante e para baixo.
variados a mobilidade articular, bem como a relação espacial entre o menisco e o côndilo. Em movimentos normais de mandíbula os feixes, superior e inferior, do pterigoideo lateral atuam harmoniosamente. Havendo rompimento de harmonia da função, o côndilo pode chocar-se com a borda do menisco, ao começar o fechamento e abertura mandibular, ou ao final do movimento. Nestas alterações, podem produzir o ruído da ATM (vídeo abaixo).
Há uma interdependência funcional da ATM pela tríade formada pela articulação esquerda e direita, pelo contato dentário (oclusão) e pelo sistema neuromuscular correlato. A oclusão dentária é o “ponto final” do limite mecânico de fechamento da articulação e é uma fonte importante de propriocepção mandibular (através das fibras nervosas do periodonto).
indicador de ambas as mãos sobre a articulação direita e esquerda, sobre a região pré-tragus, é solicitado ao paciente que abre e feche a boca lentamente. Pode-se observar a rotação, translação, uniformidade de movimentos e ocorrência de ruídos. Um “clique” articular muitas vezes é percebido mais facilmente pelo toque do que pelo som.
ao paciente e colocar o dedo mínimo em cada meato auditivo externo, exercendo pressão suave anteriormente, em direção da superfície posterior do côndilo. Enquanto o paciente abre lentamente a boca até a abertura máxima, observa-se igualmente, rotação, translação, harmonia de movimentos, ruídos e dor à pressão digital. A ocorrência de dor pela palpação intra-auricular, mesmo suave, é importante sintoma no diagnóstico diferencial de distúrbios intra ou extra-articulares.
O desvio da mandíbula em abertura ou fechamento é um dado significativo. Para melhor visualização e medida do desvio, colocam-se pontos de referência entre os incisivos centrais superiores e inferiores.
inserção do feixe inferior no colo do côndilo intra-oralmente. Deve ser
