A AIDS E A ODONTOLOGIA

VIRUS

Vírus são os únicos organismos acelulares da Terra atual.

Os vírus são seres muito simples e pequenos (medem menos de 0,2 µm, sendo que 1µm = 1 milésimo de milímetro), formados basicamente por uma cápsula protéica envolvendo o material genético, que, dependendo do tipo de vírus, pode ser o DNA, RNA ou os dois juntos (citomegalovírus). A palavra vírus vem do Latim vírus que significa fluído venenoso ou toxina. Atualmente é utilizada para descrever os vírus biológicos, além de designar, metaforicamente, qualquer coisa que se reproduza de forma parasitária, como idéias. O termo vírus de computador nasceu por analogia. A palavra vírion ou víron é usada para se referir a uma única partícula viral que estiver fora da célula hospedeira.

Vírus é uma partícula basicamente protéica que pode infectar organismos vivos. Vírus são parasitas obrigatórios do interior celular e isso significa que eles somente se reproduzem pela invasão e possessão do controle da maquinaria de auto-reprodução celular. O termo vírus geralmente refere-se às partículas que infectam eucariontes (organismos cujas células têm núcleo envolto por membrana), enquanto o termo bacteriófago ou fago é utilizado para descrever aqueles que infectam procariontes (como, por exemplo, as bactérias que não possuem um núcleo envolvido por membrana).

Tipicamente, estas partículas carregam uma pequena quantidade de ácido nucléico (seja DNA ou RNA, ou os dois) sempre envolto por uma cápsula protéica denominada capsídeo. As proteínas que compõe o capsídeo são específicas para cada tipo de vírus. O capsídeo mais o ácido nucléico que ele envolve são denominados nucleocapsídeo. Alguns vírus são formados apenas pelo núcleo capsídeo, outros, no entanto, possuem um envoltório ou envelope externo ao nucleocapsídeo. Esses vírus são denominados vírus encapsulados ou envelopados.

Tipicamente, estas partículas carregam uma pequena quantidade de ácido nucléico (seja DNA ou RNA, ou os dois) sempre envolto por uma cápsula protéica denominada capsídeo. As proteínas que compõe o capsídeo são específicas para cada tipo de vírus. O capsídeo mais o ácido nucléico que ele envolve são denominados nucleocapsídeo. Alguns vírus são formados apenas pelo núcleo capsídeo, outros, no entanto, possuem um envoltório ou envelope externo ao nucleocapsídeo. Esses vírus são denominados vírus encapsulados ou envelopados.

O envelope consiste principalmente em duas camadas de lipídios derivadas da membrana plasmática da célula hospedeira e em moléculas de proteínas virais, específicas para cada tipo de vírus, imersas nas camadas de lipídios.

São as moléculas de proteínas virais que determinam qual tipo de célula o vírus irá infectar. Geralmente, o grupo de células que um tipo de vírus infecta é bastante restrito. Existem vírus que infectam apenas bactérias, denominadas bacteriófagos, os que infectam apenas fungos, denominados micófagos; os que infectam as plantas e os que infectam os animais, denominados, respectivamente, vírus de plantas e vírus de animais.

Os vírus não são constituídos por células, embora dependam delas para a sua multiplicação. Alguns vírus possuem enzimas. Por exemplo, o HIV tem a enzima transcriptase reversa que faz com que o processo de transcrição reversa seja realizado (formação de DNA a partir do RNA viral). Esse processo de se formar DNA a partir de RNA viral é denominado retrotranscrição, o que deu o nome retrovírus aos vírus que realizam esse processo Os outros vírus que possuem DNA fazem o processo de transcrição (passagem da linguagem de DNA para RNA) e só depois a tradução. Estes últimos vírus são designados de adenovírus.

Vírus são parasitas intracelulares obrigatórios: a falta de hialoplasma e ribossomos impede que eles tenham metabolismo próprio. Assim, para executar o seu ciclo de vida, o vírus precisa de um ambiente que tenha esses componentes. Esse ambiente precisa ser o interior de uma célula que, contendo ribossomos e outras substâncias, efetuará a síntese das proteínas dos vírus e, simultaneamente, permitirá que ocorra a multiplicação do material genético viral.

Em muitos casos os vírus modificam o metabolismo da célula que parasitam, podendo provocar a sua degeneração e morte. Para isso, é preciso que o vírus inicialmente entre na célula: muitas vezes ele adere à parede da célula e "injeta" o seu material genético ou então entra na célula por englobamento - por um processo que lembra a fagocitose, a célula "engole" o vírus e o introduz no seu interior.

O PERIGO DA AIDS

Embora a AIDS seja comumente identificada como doença, na verdade trata-se de uma síndrome. A palavra síndrome caracteriza um conjunto de sinais e de sintomas que podem ser produzidos por mais de uma causa.

O termo AIDS vem da sigla da expressão inglesa acquired immuno deficiency syndrome, que significa síndrome da imunodeficiência adquirida.

É causado por um grupo de vírus, chamado HIV, que invadem certas células – alguns tipos de glóbulos brancos do sangue – responsáveis pela defesa do organismo.

Assim, o vírus se multiplica dentro dessas células comprometendo o funcionamento do sistema imunológico humano, impedindo-o de executar sua tarefa adequadamente, que é a de proteger o organismo contra as agressões externas (por bactérias, outros vírus, parasitas e mesmo por células cancerígenas).

Com o sistema imunológico comprometido, o organismo fica mais vulnerável a diversas doenças, uma simples resfriado ou infecções mais graves como tuberculose e câncer. O próprio tratamento dessas doenças, chamadas oportunistas, fica prejudicado.

Com a progressiva lesão do sistema imunológico o organismo humano se torna cada vez mais susceptível a determinadas infecções e tumores, conhecidas como doenças oportunistas, que acabam por levar o doente à morte.

A fase aguda (após 1 a 4 semanas da exposição e contaminação) da infecção manifesta-se em geral como um quadro gripal (febre, mal estar e dores no corpo) que pode estar acompanhada de manchas vermelhas pelo corpo e adenopatia (íngua) generalizada (em diferentes locais do organismo). A fase aguda dura, em geral, de 1 a 2 semanas e pode ser confundida com outras viroses (gripe, mononucleose etc.) bem como pode também passar desapercebida.

Os sintomas da fase aguda são, portanto, inespecíficos e comuns a várias doenças, não permitindo por si só o diagnóstico de infecção pelo HIV, o qual somente pode ser confirmado pelo teste anti-HIV, o qual deve ser feito após 90 dias (3 meses) da data da exposição ou provável contaminação.

Os primeiros casos de AIDS apareceram em 1979, nos Estados Unidos. No Brasil, a doença foi registrada pela primeira vez em 1982. 

 infecção pelo HIV. Uma pessoa pode passar muitos anos com o vírus sem apresentar sintoma algum. A duração desse período depende da saúde e dos cuidados do soropositivo com o corpo e alimentação.

Há alguns anos, receber o diagnóstico de aids era quase uma sentença de morte. Atualmente, porém, a aids pode ser considerada uma doença de perfil crônico. Isto significa que é uma doença que não tem cura, mas tem tratamento e uma pessoa infectada pelo HIV pode viver com o vírus por um longo período, sem apresentar nenhum sintoma ou sinal.

A AIDS E O DENTISTA

Existe risco de o paciente se infectar com o vírus da AIDS durante o tratamento odontológico?

Não, desde que os instrumentais que tenham sido utilizados em pacientes com AIDS tenham sido esterilizados corretamente.

Esse tipo de esterilização é um processo complicado?

Não, pois as estufas de calor seco, que todos nós possuímos, são capazes de promover facilmente a destruição do vírus HIV.

0 vírus HIV é mais difícil de ser destruído que microorganismos causadores de outras doenças?

Não. Felizmente ele é facilmente inativado. O treponema pallidum, causador da sífilis, e o HBV, causador da hepatite B, são bem mais resistentes.

Quais os cuidados que o cirurgião-dentista deve tomar para evitar o contágio?

Além da esterilização dos instrumentos, usar e eliminar, após cada paciente, o máximo possível de materiais descartáveis, como agulha, tubetes anestésicos, luvas, pontas de sugador de saliva etc.

E as brocas, como devem ser esterilizadas?

Elas devem ser lavadas e desinfectadas em soluções químicas de glutaraldeído ou, preferencialmente, esterilizadas em estufa de calor seco.

0 dentista deve usar um par de luvas novas a cada paciente?

Sim, pois a luva é considerada um material descartável e, portanto, deve ser eliminada após cada atendimento.

Através do exame bucal, o dentista pode suspeitar que o paciente tem AIDS?

Sim, pois existem várias doenças na boca que ocorrem preferencialmente em pacientes HIV positivos.

0 dentista pode recusar a atender um paciente soropositivo para HIV?

Legalmente, o dentista pode recusar-se a atender qualquer paciente. Porém, eticamente, ele tem a obrigação de atender o paciente com AIDS em situações emergenciais e de encaminhá-lo a um profissional capacitado, caso julgue necessário.

0 paciente HIV positivo deve informar ao dentista a sua condição?

Sim, pois sendo este um paciente imunodeprimido, alguns cuidados especiais devem ser tomados com esse paciente, como, por exemplo, cobertura antibiótica após exodontias.

0 dentista pode solicitar o exame anti-HIV?

Sim, desde que o paciente concorde e tenha o conhecimento dessa solicitação.

Quem corre mais riscos de contaminação no consultório dentário: o dentista ou o paciente?

Embora o risco de contaminação seja mínimo, o dentista, por estar em contato com os fluidos que podem conter vírus, como o sangue e a saliva, está mais sujeito à contaminação.

DISCRIMINAÇÃO, MEDO E DESINFORMAÇÃO

O atendimento a indivíduos HIV soropositivos ou com aids, mais do que uma realidade no contexto atual da prática odontológica, é um imperativo ético. Sem dúvida, as questões trazidas pela aids impõem novas obrigações profissionais e desafios éticos. Basicamente, todas as questões éticas envolvidas no atendimento a pacientes com HIV ou aids estão, de alguma forma, relacionadas à discriminação sofrida pelos mesmos.

Muitos estudos relatam a dificuldade dos pacientes com HIV ou aids em conseguir atendimento odontológico quando revelam seu estado de soropositividade ao profissional, ou quando apresentam sinais clínicos da doença. Segundo relato de indivíduos infectados, a recusa de atendimento por parte de cirurgiões-dentistas é mascarada por argumentos técnicos ou outro tipo de esquiva. Muitos profissionais criam situações que impedem o início ou a continuidade do tratamento ou encaminham o paciente a outro profissional sem motivo justificável. O orçamento com valores aviltantes é outro recurso utilizado para inviabilizar o atendimento.

Sabe-se que, do ponto de vista ético e legal, tais atitudes são discriminatórias, constituindo-se em infrações éticas, previstas também nos foros cível e criminal. Embora tais condutas possam parecer uma boa alternativa para aquele profissional inseguro, são ilógicas, pois a maioria dos indivíduos HIV soropositivos não apresentam sinais da infecção; tais pacientes têm potencial para transmitir o vírus, mesmo não apresentando sinais clínicos. Além disso, o medo de reações negativas por parte do cirurgião-dentista tem levado muitos indivíduos a omitirem sua condição de portadores do HIV.

Vários estudos têm sido realizados entre cirurgiões-dentistas com a finalidade de avaliar a disposição em atender indivíduos portadores de HIV ou aids. Observa-se que, no início da epidemia, poucos profissionais estavam dispostos a atender tais pacientes. Isso pode ser explicado pelo medo do desconhecido, diante de uma "nova" doença. Com o passar dos anos, houve um aumento gradativo, porém não linear, no índice de disposição, evidenciando maior conscientização dos profissionais e uma adequação nas medidas de biossegurança. No entanto, pesquisas em andamento têm observado que a discriminação continua existindo, embora de forma mais velada.

Os cirurgiões-dentistas brasileiros são, muitas vezes, desinformados, temerosos e despreparados para atender pacientes HIV soropositivos. Recentemente, estudos conduzidos na Cidade de Belo Horizonte também concluíram que ainda é grande o número de cirurgiões-dentistas que não se mostram dispostos a atender portadores de HIV ou aids. Um dado interessante foi encontrado numa pesquisa; ao entrevistar 120 cirurgiões-dentistas, observou-se que apenas 40% declararam estar preparados para atender pacientes com aids, porém 63% concordaram com a manutenção da atividade profissional por parte de cirurgiões-dentistas portadores do HIV. Segundo a autora, esses dados sugerem que, para alguns profissionais, as condições necessárias para proteção dos pacientes e do profissional não seriam as mesmas.

Em outro estudo, com 151 cirurgiões-dentistas, 48% concordavam que o cirurgião-dentista deveria ter o direito de negar atendimento a portadores de HIV ou aids. Além disso, 76% afirmaram que deveriam existir clínicas especializadas no atendimento a tais pacientes; 53% preferiam encaminhar portadores de HIV ou aids a outros profissionais; e 42% não se mostraram dispostos a atender pacientes com aids. Os principais motivos alegados por esses profissionais foram falta de preparo psicológico, medo de infecção pelo HIV e medo de perder outros pacientes.

RELAÇÃO COM OS PACIENTES

A falta de preparo psicológico e o medo da infecção podem ter várias origens, uma delas a própria representação social da aids, que, desde o início da epidemia, afeta negativamente tanto a população quanto os profissionais de saúde. Por outro lado, a preocupação com a perda de outros pacientes pode ter algum fundamento. Um autor, Discacciati, observou que 43% dos indivíduos entrevistados não continuariam a se tratar com seu cirurgião-dentista se soubessem que o mesmo atendia pacientes com aids. No entanto, a maioria dos pacientes que eram atendidos por profissionais que trabalhavam sob ótimas condições de higiene, sob o ponto de vista do próprio paciente, se mostraram dispostos a continuar seu tratamento mesmo sabendo que o cirurgião-dentista atendia pacientes com aids. Em contrapartida, nenhum dos entrevistados que classificou o atendimento recebido como péssimo ou regular, em relação às condições de higiene, continuaria seu tratamento com o mesmo cirurgião-dentista, caso este atendesse pacientes com aids.

Como os pacientes ainda se mostram muito preocupados com a possibilidade de contrair o HIV no consultório odontológico, ensiná-los sobre as formas corretas de minimizar os riscos de infecção cruzada parece ser uma boa conduta a ser incorporada na prática diária. De forma tranqüila e racional, o cirurgião-dentista deve conversar e educar seus pacientes, de forma a contribuir para o combate à "epidemia de medo" que acompanha a aids. Além disso, esse processo educativo evidenciaria a importância da adoção de barreiras de proteção, pois, tenho observado, os pacientes têm observado e aprovado essa conduta. O bom relacionamento entre as partes é fator importante para que o cirurgião-dentista esteja preparado para o atendimento de pacientes portadores de HIV ou aids.

Não se pode ignorar que a aids vem se constituindo ao longo dos anos em uma doença do medo. Após duas décadas convivendo com esta que é, sem dúvida, uma grande ameaça para a raça humana, alguns pontos se tornaram bastante claros no que diz respeito à biossegurança e ao atendimento a indivíduos infectados por HIV.

Em primeiro lugar, deve-se frisar que todo e qualquer indivíduo deve ser tratado como potencialmente infectado, uma vez que é impossível diferenciar clinicamente pacientes infectados assintomáticos dos não infectados. O protocolo de biossegurança para atendimento em consultórios odontológicos, aperfeiçoado ao longo dos anos, tem demonstrado ser eficaz na prevenção da infecção pelo HIV.

O segundo ponto a ser considerado é a questão do próprio respeito ao indivíduo infectado que, numa fase da vida em que pode se apresentar física e psicologicamente abalado, merece um atendimento digno, onde devem imperar a empatia e a solidariedade.

Em relação ao tratamento a ser instituído a pacientes infectados por HIV, deve-se estabelecer que o mesmo deve abranger duas vertentes: o tratamento tradicional, que visa controlar as formas mais comuns de doenças bucais, além de prover orientação para os cuidados de higiene bucal; e o tratamento específico, que aborda as manifestações bucais que a infecção pelo HIV provoca (essas manifestações serão mostradas através de imagens mais adiante)

Caso o cirurgião-dentista seja procurado por um paciente comprovadamente infectado pelo HIV ou que tenha aids, o mesmo deve adotar uma das seguintes condutas: em caso de urgência, o profissional deve atender o paciente normalmente, dentro dos limites de sua atuação. Caso não seja uma urgência, ou após a mesma ter sido debelada, o profissional poderá atender normalmente se a necessidade do paciente estiver dentro do escopo de sua atuação profissional, ou encaminhá-lo imediatamente para acompanhamento em um serviço especializado, seja ele público ou privado. O importante e ético é que não se negue atendimento única e simplesmente por ser o paciente um portador do HIV ou da aids.

Diante do medo de ser descoberto, através de sinais corporais, como perda de peso e alterações na pele, e ser considerado inabilitado para a aceitação social plena, o indivíduo portador do HIV vive, muitas vezes, a redução de seus atributos e a impossibilidade de se relacionar social e profissionalmente. Pacientes HIV soropositivos ou com aids devem ser atendidos sobretudo com ética, levando-se em consideração sua condição imunológica e psíquica. Garantir acesso aos serviços odontológicos, oferecendo programas de educação e prevenção de doenças bucais é fundamental para garantir uma melhor qualidade de vida de indivíduos HIV soropositivos ou com aids.

O profissional deve manter um bom relacionamento com o paciente, para que este se sinta seguro e não omita nenhuma informação que possa interferir no tratamento. É importante que o paciente tenha certeza do sigilo das informações prestadas.

Deve-se ressaltar que há muitos outros pontos envolvidos na discussão sobre Odontologia e aids. O cirurgião-dentista, embora tenha conhecimento científico, apresenta também confrontos pessoais e limitações humanas. Sabe-se que é muito difícil mudar preconceitos, estigmas e crenças. A história da aids extrapola as fronteiras da ciência médica, expõe as fraquezas humanas e os conflitos morais e se reflete no profissional enquanto indivíduo.

A Medicina curativa muitas vezes é impotente, apesar da rapidez das descobertas; coloca à disposição da coletividade a possibilidade de saber quem está ou não infectado, mas nem sempre oferece um remédio eficaz. Assim, faz-se necessário criar caminhos a fim de resgatar a cidadania dos indivíduos portadores do HIV. É hora de partirmos para práticas concretas no sentido de melhorar a qualidade de vida dessas pessoas, sobretudo promovendo saúde.

AIDS: MANIFESTAÇÕES ORAIS

CANDIDÍASE

A candidíase é uma infecção fúngica produzida pelo fungo Cândida albicans que vive nas mucosas e só causa doença quando existem condições que favoreçam o seu crescimento. É a mais comum das infecções fúngicas que afetam a boca; podem desenvolver-se em qualquer superfície da mucosa e em pacientes infectados pelo HIV, normalmente, apresentam a lesão no palato duro e palato mole.

No 1º caso de doença notificado que, posteriormente, foi diagnosticado como AIDS, a candidíase foi descrita como uma das características da doença em 4 em cada 5 pacientes. A candidíase é também encontrada nos aspectos clínicos de quase todos os pacientes que participam dos antigos grupos de risco: hemofílicos, pacientes que são submetidos às transfusões sanguíneos, usuários de drogas. A candidíase bucal pode ser o primeiro sinal ou sintoma de infecção pelo HIV.

ATENÇÃO: todas as fotografias apresentadas neste trabalho foram obtidas do livro: "ATLAS COLORIDO DAS MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA AIDS" - SOL. SILVERMAN Jr. - EDITORA SANTOS.

Acima: Candidíase “florida”. As queixas incluem dor, dificuldade de respiração e paladar alterado.

Tratamento:  

Geralmente é efetivo, pelo menos nos casos em que paciente não se encontra nos estágios finais de infecção pelo HIV; são fundamentais a identificação e eliminação do fator predisponente. O maior problema é que são infecções crônicas que requerem tratamentos crônicos e repetidos. A terapêutica exige o uso de antifúngicos tópicos e sistêmicos e a incorporação de bochechos com substâncias alcalinas.

Uma boa higienização bucal é importante para o sucesso do tratamento. 

INFECÇÕES BACTERIANAS

Desde os primeiros anos do aparecimento da AIDS, tornou-se evidente que lesões gengivais e periodontais incomuns, com freqüência não esperada, estavam afligindo pacientes afetados pelo HIV. O envolvimento das estruturas periodontais, cria uma oportunidade precoce de detecção daqueles indivíduos que desconhecem o seu estado de infecção pelo HIV.

Acima –GUNA em paciente HIV positivo de 36 anos

PERIODONTITE ASSOCIADA AO HIV (HIV-P)

A periodontite é caracterizada pela rápida, irregular e generalizada destruição do periodonto de inserção e osso alveolar. Possui as características gengivais da gengivite associada ao HIV, acrescida de severa sintomatologia dolorosa, sangramento gengival espontâneo, necrose de tecido mole, e rápida destruição do ligamento periodontal. A rápida progressão da necrose no tecido mole pode levar à exposição da crista alveolar ou septo interdentário, com o subseqüente seqüestro ósseo. Embora se consiga o controle do quadro infeccioso e inflamatório, há perda óssea progressiva até a perda dos elementos dentários. Também não responde à terapêutica. 

Acima– Perda óssea avançada em um paciente de 29 anos. Tratamento ambulatorial cuidadoso e cuidados em casa, incluindo o uso de antibióticos, não foram suficientes para controlar a infecção progressiva.

Acima – este paciente tinha herpes labial que não foi auto-limitante e a infecção se estendeu para a pele subjacente. A infecção pelo HSV que é progressiva e resistente por mais de um mês, em pessoas HIV positivas, vai de encontro com a definição de AIDS. 

Acima – Enorme verruga venérea papilomatosa em paciente masculino.

LEUCOPLASIA PILOSA e EPSTEIN-BARR VÍRUS

A leucoplasia pilosa (HL) é considerada um sinal precoce da presença do vírus HIV. O quadro da leucoplasia pilosa pode ocorrer em qualquer área da mucosa bucal e em sua grande maioria ocorrem em adultos homens e se caracteriza por placas esbranquiçadas, bem delimitadas, geralmente planas, de dimensões variáveis, não infiltradas. As lesões aparecem nas bordas laterais da língua e estão em associação com o vírus Epstein-Barr. A causa da HL é desconhecida e pode ocorrer em todo o grupo de indivíduos com HIV, sendo indicativa do desenvolvimento da AIDS em três anos. Geralmente não requer tratamento, a menos que afete a gustação ou a aparência estética. Nesses casos é feita aplicação tópica de Podofilina a 25% com muito cuidado para evitar a necrose.

Acima – Extensa leucoplasia pilosa em homem de 30 anos. Este paciente também apresentava candidíase orofaríngea; entretanto, a candidíase bucal respondeu ao tratamento anti-fúngico, enquanto que a leucoplasia permaneceu. Ela é essencialmente assintomática.